手術治療老年人腰椎間盤突出癥37例臨床分析

郭磊 郭琦 易國紅 張洪濤

老年腰椎間盤突出癥是臨床的常見病和多發病，合理可靠的治療可為老年患者解除病痛，提高生活質量，自我院采用手術治療老年腰椎間盤突出癥以來，取得較為顯著之療效，特報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選患者37例均符合臨床腰椎間盤突出癥診斷標準，男28例，女9例。年齡60～73歲，病程最短3周，最長15年。其中單側23例，雙側14例;間歇性跛行27例，腰腿劇痛行走困難9例，大小便功能障礙4例，雙腳跟疼痛1例;腰椎生理前凸變平9例，腰椎側彎6例;直腿抬高試驗陽性19例;拇指背伸肌肌力減弱23例;下肢相應皮區感覺減退25例;馬鞍區感覺減退5例;膝反射消失2例;跟腱反射消失或減弱21例。

1.2 影象學檢查 X線檢查:所有患者腰椎X線片均有不同程度退行性改變。其中椎體骨質增生者22例，椎間隙變窄者27例，骨質疏松者14例。CT掃描:椎間盤向后方椎管內突出形成密度均一的軟組織塊影，壓迫硬膜囊及一側或雙側神經根，同時可顯示椎管形態，關節突增生內聚程度，測量椎管矢狀徑、橫徑、側隱窩前后徑、黃韌帶厚度、椎板厚度。MRI檢查(15例):椎間盤髓核組織向后椎管內突出壓迫硬膜囊及神經根，并能清楚地顯示髓核突出程度，游離髓核大小及其形態變化，同時可清晰顯示整個腰椎管大小及其形態，排除椎管內占位性病變。

2 手術方法

本組37例均為硬膜外麻醉下行后路髓核摘除術，其中開窗髓核摘除術9例，半椎板切除髓核摘除術18例，全椎板切除髓核摘除術10例，手術同時視術中情況決定是否行神經根管擴大。術中證實L3-4突出者2例，L4-5突出者19例，L5-S1突出者20例，L4-5，L5-S1雙間隙突出者5例。中央型突出者5例，側方型突出者30例，超外側型突出者2例。按病理分類:椎間盤突出者31例，破裂脫出型4例，游離脫出型2例，合并腰椎管狹窄，神經根管狹窄共22例。

3 結果

隨訪34例，隨訪時間1～4.5年。評定標準:優:腰腿痛消失，下肢無神經功能障礙，恢復正常生活與工作;良:腰部輕度酸痛，無下肢放射痛，不影響正常生活;可:仍有腰腿痛但比術前減輕，下肢有輕度運動與感覺減退，生活能自理;差:無恢復或加重者。其中優19例，良3例，可7例，差5例，合計優良者22例，優良率64.71%。

4 討論

4.1 老年性腰椎間盤突出癥臨床特點 ①臨床表現多樣且不典型;②腰腿痛劇烈，最初癥狀常以腰背部或下腰部酸脹痛、不適為主，后期常有腰背部或下腰部劇烈疼痛，一般的止痛藥難以止痛;③多數患者都有不同程度的間歇性跛行;④病程長，癥狀反復發作并呈進行性加重;⑤臨床體檢往往無陽性體征發現，直腿抬高不受限，但小腿及足底，足背多有感覺障礙;⑥易與其他疾病相混淆，應排除椎管內惡性腫瘤可能;⑦老年患者常合并有心血管疾病、糖尿病等，故術前需全面檢查，控制內科疾病，保證手術安全。

4.2 老年性腰椎間盤突出癥的病變特點 ①隨著年齡的增長，椎間盤逐漸退行性改變，纖維環出現裂隙，髓核水分減少，當受外傷時，椎間盤緩沖作用減退，易發生突出或脫出;②病程長者多合并椎管狹窄，腰椎管狹窄分為中央型腰椎管狹窄，側隱窩狹窄及神經根管狹窄。

4.3 手術方法選擇與遠期療效分析 老年性腰椎退行性變源于椎間盤[1]。椎間盤變性、膨出或突出于椎管內，纖維環松弛，椎間盤高度下降，椎間隙變窄，椎體間有相對滑動等導致小關節突壓力及摩擦力增加，長時間反復磨損及修復，致椎體間小關節囊松弛肥厚，小關節突增生、肥大，發生小關節骨性關節炎，關節突內聚致神經根管狹窄，同時椎板增厚，黃韌帶肥厚，致使有效椎管容積變小，造成椎管相對狹窄而壓迫硬脊膜及神經根。以往手術過份強調了最大限度地保留腰椎后部結構，維持腰椎的穩定性，多采用椎板開窗髓核摘除術。經隨訪發現，采用該術式病員近期療效較好，遠期療效較差，術后時間愈長療效愈差。經CT、MRI等復查發現療效差者并非椎間盤再突出、腰椎不穩或腰椎滑脫等原因所致，而是手術中僅滿足于摘除突出或脫出的髓核，沒有處理已狹窄的椎管或根管，對增生的椎板，肥厚的黃韌帶等切除不徹底，減壓不明顯所致。因此，椎板開窗或擴大開窗髓核摘除術僅較適用于病程短，癥狀典型，無椎管狹窄表現的單側椎間盤突出癥患者。對于合并椎管狹窄，癥狀局限于一側的患者，筆者認為應行半椎板切除，以及椎間關節內側部份切除、側隱窩擴大術式。且如果神經根移動達不到1 cm，神經根觸痛明顯，則需擴大神經根管。對于癥狀和病變位于雙側，且有明顯的椎板增厚、黃韌帶肥厚，雙側小關節突增生等所致的中央型椎管狹窄或雙側根管狹窄者，應行保留棘上韌帶、棘間韌帶、棘突的全椎板切除手術，摘出髓核的同時對上述狹窄行徹底減壓。

[1]李子榮.腰椎管狹窄癥.國外醫學外科分冊，1985，3:13-15.