低分子肝素在骨科中的應用研究

劉振宇

低分子肝素主要治療預防血栓性栓塞性疾病，低分子肝素對凝血酶及其他凝血因子影響不大。具有選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子活性越強，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險，特別是預防普通外科手術或骨科手術的血栓栓塞性疾病。為了解低分子肝素在骨科中的應用研究，筆者查閱文獻介紹如下。

1 低分子肝素在骨科中的實驗研究

骨關節炎是臨床常見病多發病。是由于老年或其他原因如創傷、關節的先天性異常、關節畸形等引起關節軟骨的非炎癥性退行性變及關節邊緣骨贅形成，臨床可產生關節疼痛、活動受限和關節畸形等癥狀。將新西蘭白兔膝骨關節炎實驗性治療中發現含低分子肝素的注射液能夠明顯促進滑膜、軟骨細胞增生，降低軟骨破壞，同時抑制腫瘤壞死因子-α的釋放，調節白介素-6的分泌，有利于改善骨關節炎癥狀[1]。臨床上骨質疏松常可導致骨折，有報道低分子肝素通過抑制轉化生長因子(TGF-β1)的表達延緩老年大鼠骨質疏松性骨折的愈合，但認為目前對動物骨折愈合和人的差別研究得很少，不宜將實驗動物模型中得到的結果直接推導到人體以免導致臨床應用偏差[2]。

2 低分子肝素在骨折形成深靜脈血栓的治療作用

骨折形成深靜脈血栓是臨床上常見的血管外科疾病。患病后易造成肢體病殘，嚴重者可危及患者生命。血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的三大主要原因，多發生于各種手術后、慢性病長期臥床以及因多種原因造成肢體活動受限的人群。

2.1 單純應用低分子肝素在骨折形成深靜脈血栓的治療相關研究顯示單純給予阿司匹林干預不能有效預防血栓形成，而且對凝血酶原和血小板的抑制作用可導致圍手術期出血量的增加[3]。低分子肝素應用可影響凝血及纖溶系統，顯著降低術后深靜脈血栓形成發生率，預防血栓并發癥安全有效[4]。也有研究結果表明，低分子肝素鈣能明顯改善老年髖部骨折患者的血液流變學指標[5]。下肢骨折后形成深靜脈血栓形成的原因比較復雜。有文獻顯示低分子肝素治療已確診的下肢骨折形成深靜脈血栓，40～80 mg/d既可達到滿意的治療效果，且無明顯的副作用[6]。

2.2 低分子肝素與中藥聯用在骨折形成深靜脈血栓的治療 有文獻報道脈血康膠囊(主要成分是水蛭素，是水蛭經加工制成的膠囊劑，為腸溶膠囊，內容物為灰褐色顆粒或粉末;氣微腥，味咸。主治:破血，逐瘀，通脈止痛。用于癓瘕痞塊，血瘀經閉，跌打損傷)治療下肢深靜脈血栓有較好的療效，而聯合低分子肝素治療骨折術后下肢深靜脈血栓形成，既有溶栓作用，又有抗凝作用，能有效地預防肺栓塞的發生，同時能降低出血等不良反應的發生率[7]。也有報道疏血通注射液(主要成分是水蛭素和蚓激酶，活血化瘀、通經活絡，用于瘀血阻絡所致的缺血性中風病中經絡急性期，癥見半身不遂、口舌歪斜、語言謇澀。適用于急性期腦梗死見上述表現者)在與低分子肝素聯合應用，其抗凝、抗血栓、擴張血管及增加血流等作用疊加，對下肢骨折形成深靜脈療效得以提高，且不易并發出血，值得臨床推廣[8]。

3 小結

資料顯示約50%～80%的下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者無臨床表現[9]，而單用尿激酶治療老年DVT有引發嚴重的出血傾，而小劑量作用往往較弱。有研究顯示而小劑量UK聯合低分子肝素治療既可減少藥物劑量又可減少出血的危險，使血栓溶解，總有效率為97.5%[10]。低分子肝素治療凝血活酶時間、凝血酶凝固時間較對照組有延長，纖維蛋白原含量降低[11]。而臨床上在使用低分子肝素時，不要因為它安全性高，嚴重出血的患者少。而不注意對患者出血情況的觀察，要注意包括牙齦有無出血，大便、尿液顏色，皮膚黏膜出血情況，每天動態觀察前1 d皮下注射處瘀斑情況，適當監測血小板和凝血情況[12]。

[1]張麗娜，凌沛學，張天民.關節腔注射低分子肝素治療兔膝骨關節炎的研究.藥學實踐雜志，2008，26(2):110-114.

[2]左黎昀，郝東升，尹蕓生.低相對分子質量肝素對老年大鼠骨質疏松性骨折愈合過程的影響.中國藥物與臨床，2009，9(7):572-574.

[3]王莉，張澧，房德敏.低分子肝素鈣預防老年髖部骨折后下肢深靜脈血栓形成.天津藥學，2007，19(6):46-47.

[4]潘維亮，張淑華，徐朝陽，等.阿司匹林和低分子肝素對下肢骨折患者圍術期血凝狀態的不同影響.濟寧醫學院學報，2008，31(1):51-52.

[5]姜永廣，劉曉靜，劉文良.低分子肝素對老年髖部骨折患者血流變的影響.中國誤診學雜志，2008，8(16):3858-3859.

[6]紀益魁，顏程，杜逸，等.低分子肝素對下肢骨折形成深靜脈血栓的療效觀察.浙江臨床醫學，2002，4(12):907.

[7]劉青峰，暢亦杰.脈血康膠囊聯合低分子肝素鈣(速碧林)治療骨折術后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察.中國中藥雜志，2011，36(7):945-947.

[8]喬福斌，田忠，何艷麗.疏血通聯合低分子肝素對下肢骨折形成深靜脈血栓的療效觀察.西南國防醫藥，2008，18(6):846-847.

[9]深靜脈血栓形成的預防座談會紀要.骨科大手術后深靜脈血栓形成預防的專家建議.中華骨科雜志，2005，25(10):636.

[10]陳妍，楊燕，齊寶慶.小劑量尿激酶聯合低分子肝素治療老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成的療效觀察.天津藥學，2005，17(5):31-32.

[11]吳小豐，薛金漢.低分子肝素聯合系統機械性療法預防老年下肢骨折患者靜脈血栓形成.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(10):872-873.

[12]李雪萍，張芷媚.應用低分子肝素并發骨筋室膜綜合征的臨床分析.職業與健康，2008，24(17):1849-1850.