米力農聯合多巴胺治療兒童急性心力衰竭的療效觀察及腦鈉素變化

王風蓮, 藺萃, 張永法, 孟凡杰

兒童急性心力衰竭的治療,除祛除病因,常規應用洋地黃類藥物、利尿藥、擴血管藥物治療等外,尚可選用其他類藥物,如非洋地黃藥物。傳統的非洋地黃制劑,如β-腎上腺受體激動劑(多巴胺)治療心力衰竭已得到公認,但長期應用易產生耐藥性,特別對晚期心力衰竭及低心輸出量心力衰竭的病例,療效更差。磷酸二酯酶抑制劑米力農為新型正性肌力藥物,具有正性肌力和擴血管作用,它能克服傳統藥物心率加快、心肌耗氧量增高、β-受體下調導致藥效降低等缺點,適用于急、慢性頑固性心力衰竭。本文對60例心力衰竭患兒在常規治療基礎上分別給予多巴胺及多巴胺+米力農治療,觀察其臨床療效,并觀察腦鈉素的變化,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-01/2010-10濰坊醫學院附屬益都中心醫院兒內二科收治急性心力衰竭衰的患兒60例,其中男32例,女 28例;年齡 30 d至 1歲 40例,～3歲9例,>3歲11例,平均11個月。經超聲心動圖證實有心臟基礎疾病的10例,其中室間隔缺損(VSD)5例,動脈導管未閉(PDA)4例(其中VSD+PDA 3例),共同房室通道(CAVC)1例。其他基礎病變有心肌炎25例,重癥肺炎18例,細菌性腸炎2例,病毒性腦炎5例。心功能分級參照《諸福棠實用兒科學》[1]第7版,心功能Ⅱ級23例,心功能Ⅲ級37例。兩組性別、年齡、癥狀、體征、實驗室和輔助檢查均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組病例臨床資料對比

1.2 診斷標準 均符合急性心力衰竭診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合兒童急性心力衰竭診斷標準的患兒;(2)監護人知情同意。

1.4 排除標準 (1)因發熱、肺炎等病因引起的心率、呼吸加快的患兒;(2)心臟彩超檢查無明顯心功能減退者。

1.5 方法 兩組患兒均予抗感染、吸氧、利尿、洋地黃等常規治療。對照組28例在上述常規治療基礎上加用多巴胺(江蘇亞邦強生藥業有限公司,批號:100901),按5～10μg/(kg·min)持續靜脈用藥。觀察組32例在加用多巴胺基礎上合用米力農(山東魯南貝特制藥廠,批號:081003),以0.5μg/(kg·min)持續靜脈滴注,連用3 d。

1.6 觀察指標 記錄治療前后的呼吸平穩(R≤40次/min)、肺部啰音減輕或消失、心率恢復正常或近于正常(HR≤140次/min)和肝臟回縮(右肋緣下≤1.5 cm)的時間,并于用藥前及用藥后第3天檢測腦鈉素;同時觀察患兒治療前后的精神狀態變化;彩色多普勒超聲儀檢查左室射血分數(LVEF,%)、左室縮短分數(LVSF,%)、E/A(HV)。

1.7 療效判定標準 (1)顯效:臨床癥狀及體征消失,心功能分級減少2級及以上;(2)有效:臨床癥狀及體征明顯好轉,心功能分級減少1級;(3)無效:臨床癥狀及體征無改善,心功能分級無變化[3]。

1.8 統計學方法 采用SPSS 11.0統計分析軟件,計量資料用 x±s表示,組間比較用t檢驗,兩組率的比較行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組患兒經常規治療加多巴胺或米力農+多巴胺治療3 d后,臨床癥狀及體征均有改善,表現為精神狀態好轉、呼吸平穩、肺部濕啰音減少或消失、心率恢復正常或近于正常、肝臟縮小。觀察組在臨床癥狀及體征改善時間方面均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組在臨床癥狀及體征改善所需時間的比較( x±s,d)

兩組治療3 d后觀察組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療3 d后總有效率比較[n(%)]

2.2 心功能指標變化 見表4,5。

表4 兩組心力衰竭患兒治療前后心功能變化及比較( x±s)

由表4可見,兩組用藥后心功能指標均有所改善,以觀察組改善明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。

兩組患兒治療后腦鈉素均有下降,以觀察組為著,兩者比較差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后腦鈉素比較( x±s,ng/L)

2.3 副反應 觀察組及對照組均未發現副反應。

3 討論

心力衰竭是各種心臟病的嚴重階段,是一個綜合征,由四部分組成:心功能障礙,運動耐力減低,肺、體循環充血,以及后期出現心律失常。兒童心力衰竭是兒科常見的急危重癥,如不及時進行積極有效的搶救治療,可發生嚴重后果。其主要病因為先天性心血管畸形,常見的有室間隔缺損、完全性大血管轉位、主動脈縮窄、動脈導管未閉及心內膜墊缺損。其他如心肌炎、重癥肺炎、心內膜彈力纖維增生癥及陣發性室上性心動過速也是嬰兒期發生心力衰竭的主要病因,4歲以后兒童引起充血性心力衰竭的原因為風濕熱及心肌病[1]。本組患兒中有先心病者10例,心肌炎25例,重癥肺炎16例,占 85.0%為主要病因。其他如腸炎、腦炎僅占11.7%。

在治療上,首先強調病因治療;而在此基礎上,增強心功能或減輕心臟負荷治療的藥物不可或缺。洋地黃、多巴胺等是傳統的正性肌力藥物,迄今為止,這兩類藥物在心力衰竭治療中仍保持有重要的地位,它們可改善癥狀、緩解病情,但其正性肌力作用有限,毒性大,易耐藥,且在強心的同時增加心肌耗氧量,對難治性心力衰竭、低心排量心力衰竭療效欠佳,故在臨床使用上受到一定的限制[3]。多巴胺為β受體興奮劑,主要興奮β1腎上腺素能受體,呈正性收縮作用,并直接作用于交感神經末梢,能使內臟血管擴張,改善血液循環,同時也有收縮周圍血管和解除支氣管平滑肌痙攣以及增強心功能、升壓、改善腎臟血流量和利尿的作用[4]。它激活腺苷酸環化酶,增加心肌細胞內環磷酰苷(cAMP)含量,促使鈣離子(Ca2+)通道開放、Ca2+跨膜內流增加、心肌收縮力加強,而發揮正性肌力作用。但在嚴重心力衰竭時,常有明顯的β受體下調,多巴胺易產生耐藥,從而影響療效[4]。米力農為第2代磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ(PDE-Ⅲ),它經β受體旁道途徑起效,通過選擇性抑制心肌細胞內PDE-Ⅲ,增加細胞內cAMP含量,促進Ca2+內流,使心肌細胞漿內的Ca2+濃度增高,從而增強心肌收縮力,降低心肌前后負荷。

本研究顯示觀察組在治療后 LVEF、LVSF升高;房室瓣E/A值較治療前增加(P<0.05),而HR無明顯變化,說明米力農具有正性肌力和降低肺動脈壓力、增加體循環血流量、減少肺循環淤血、增加心排出量的作用,同時不影響HR及血壓,因此兩藥合用在心功能指標好轉方面優于單用多巴胺組,與文獻報道[5,6]相符。對照組多巴胺治療雖有一定的療效,但在臨床癥狀改善時間、心功能指標好轉方面,與觀察組比較差異具有統計學意義(P<0.05);且米力農聯合多巴胺治療的心力衰竭患兒,見效快,臨床癥狀改善的時間明顯短于對照組(P<0.05),表明對于急性重癥心力衰竭,難治性心力衰竭,米力農+多巴胺治療不失為一種好的選擇,可有效降低患兒家庭的經濟費用,減少住院時間,節約醫療資源。有報道稱使用米力農發生毒副反應,如:血壓下降、血小板減少和室性心律失常等,可能與大劑量、長期使用有關[7]。但在本研究中所有病例均未發現明顯副反應,說明短期、小劑量使用米力農較為安全,副反應少,療效可靠。

血漿腦利鈉肽最初在豬腦中被發現,故命名為腦利鈉肽。它是一種多肽類激素,是鈉利尿肽家族中的主要成員,可調節心血管功能。在正常生理狀況下,心房、心室分泌少量的腦利鈉肽。在心室超負荷情況下,快速誘導心室心肌細胞腦利鈉肽基因表達,合成含76個氨基酸的氨基末端腦鈉尿肽激素原和32個氨基酸的具有生物活性的腦利鈉肽,從而導致血漿腦利鈉肽水平升高[8]。研究證實腦利鈉肽血漿水平是評價心力衰竭的病情和預后的一項良好的敏感指標[9]。本研究表明,在治療前,兩組患兒腦鈉素均明顯升高,提示有心功能損害,而在治療后下降明顯,從而進一步表明腦鈉素可作為檢測心臟功能的有效指標。這與國內外研究[9,10]相同。觀察組在治療后腦鈉素下降顯著優于對照組,結合心臟彩超檢查,提示在常規治療基礎上,米力農+多巴胺治療兒童急性心力衰竭優于多巴胺。

綜上所述,米力農+多巴胺治療兒童急性心力衰竭療效明顯,安全可靠,無明顯毒副反應,是臨床醫生治療兒童急性心力衰竭又一良好選擇。而腦鈉素檢測可有助于早期發現心功能受損,早期發現心力衰竭,且在治療好轉后濃度降低,成為反映心功能狀況的重要指標之一。

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