公民健康權保障與藥患關系芻議

田侃 王艷翚 樊亭亭

（南京中醫藥大學醫藥法律與知識產權研究所，江蘇 南京 210046）

隨著我國醫藥衛生事業的不斷發展和患者維權意識的提高，醫患糾紛早已是社會矛盾的熱點之一。而醫患糾紛中又多涉及用藥，甚至有相當比例的醫患糾紛直接源于藥品的使用。世界衛生組織（WHO）在發展中國家的調查表明住院病人中藥品不良反應發生率為10%～20%，全世界1/3死亡病例的病因不是疾病本身而是不合理用藥[1]，藥患關系是醫患關系的重要組成部分。當前患者群體對醫療機構或零售藥店所提供的藥學服務的滿意度不高，藥患糾紛時有發生，完善藥學服務，構建和諧的藥患關系能有效地降低醫患糾紛的發生。

所謂藥患關系是指藥學人員與患者之間的服務與被服務關系，藥患關系是廣義的醫患關系的一個分支，獲得藥品和接受藥學服務是患者就醫過程中的一個重要環節，面對病情復雜、年齡不一的患者，藥學服務工作中稍有不慎，就可能引發各種各樣的矛盾或糾紛[2]。近年來，“建立和諧社會醫藥觀”成為醫藥法領域的一個關注重點。我國曾在《中國國民經濟與社會發展第十一個五年規劃綱要》中明確提出今后的工作重心之一是“高度關注人民健康……加快發展醫療衛生事業”，我國政府在《中國國民經濟與社會發展第十二個五年規劃綱要》明確要求“加強藥品生產管理，整頓藥品流通秩序，規范藥品集中采購和醫療機構合理用藥”。在此背景下，開展以公民健康權保障與藥患關系問題的研究，對于協調包括藥學服務獲得權在內的醫療權利用的有序性和公平性，增進國民健康，提升國民幸福指數，構建和諧藥患關系就具有了積極的意義。

1 和諧社會醫藥觀的基本內涵

藥學服務是藥師運用藥學專業知識向公眾提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，包括藥物選擇、藥物使用知識和信息，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性，實現改善與提高病人生活質量的目標。藥學服務的任務是為確?；颊甙踩?、合理用藥,減少藥物不良事件的發生。用藥合理、服務周到可以促進藥患關系的和諧,否則可能引發藥害事件和藥患糾紛；而只有在和諧的藥患環境之下，才能最大限度地保障合理用藥與藥效的實現，從而更有利于和諧藥患關系的建設和公民的身心健康。

藥患關系是醫患社會關系系統的重要組成部分，在創建和諧醫藥衛生環境中起著重要的基礎性作用，當前我國醫藥費用盲目增長、藥品質量和藥學服務水平與患者期望值反差較大、部分醫療機構和零售藥店反向激勵機制出現以及全社會誠信價值觀失落等因素直接導致藥患關系的不和諧，也激化了醫患矛盾，這應當引起業界的高度重視。

學術界既往對藥患關系的研究大多是從道德倫理視角探討醫德、醫風、藥學服務規范及藥師道德的建設，也從醫保的途徑探討藥費的控制，而對與之相關聯的核心問題——公民健康權的制度保障體系的建立及相應的實踐操作的研究不多。實際上，公民健康權的保障質量才是判斷一個國家法制與醫藥服務發展程度的標志。當前導致藥患矛盾突出、藥患關系滿意度低的原因，諸如藥費的居高不下、藥學服務水平的下降等，其根源在于我國當前醫藥衛生資源的配置和享用不平等，基本醫藥衛生服務尚不到位。當前我國醫藥衛生資源面臨的最大問題是配置和享用的失衡：外部關系上，醫藥衛生事業無法與社會經濟的發展相協調；內部結構上，基本醫藥衛生服務投入嚴重不足，初級衛生保健和預防系統發展緩慢，城鄉居民的患病率未得到有效控制，用藥頻度高且密的慢性疾病的發病率呈逐年增長的趨勢。醫藥衛生資源配置的失衡使公民健康權的保障獲得有失公平，這直接影響到治療藥品的充分且必要的供給以及足夠專業周到的藥學服務的提供，而這正是導致藥患關系滿意度低而呈現不和諧的根源。

在我國現有醫藥衛生體制條件下，無論是從屬于醫療機構的藥房還是零售藥店一般都只是經濟法意義上的基層“經營者”，它們自身在合理配置醫藥資源并體現其公平性方面顯然難以有所作為。各國醫藥衛生體制改革的經驗表明，公平目標的實現有賴于相關法律與政策的建立和實施，只有以確定的醫藥衛生政策與法律為中介，公平原則才能對保障效率產生真正的影響。

和諧藥患關系從宏觀角度分析應該是有序性、平衡性、協調性以及良性運行和發展的有機統一[3]。其中，有序性涉及醫藥衛生事業發展與我國社會政治、經濟生活相適應；平衡性涉及醫藥權享用的公平和平等；協調性涉及相關醫藥法律、法規的配套；良性運行則涉及醫療機構藥房與零售藥店藥學服務的社會定位和運行機制[4]。

因此，從導致當前藥患關系不和諧的根源——醫藥衛生資源配置和供給的失衡入手探討公民健康權享用的公平性，正是“和諧社會醫藥觀”的基本內涵之一。雖然和諧藥患關系的培育離不開藥業道德的建設和提高，但是作為“經營者”，無論醫療機構或零售藥店所有權性質如何，市場經濟狀態中都不可避免地傾向于自身利益的最大化。因此，當醫藥衛生資源配置和享用出現公平與效率錯位時，關鍵不在于依靠醫療機構或零售藥店自身，而在于依靠外力——醫藥衛生法律、政策的運作和調控才能真正實現其平衡與協調，誠如組織經濟學理論中所說的“道德有時候是不可靠的，良知有時候也是不可靠的，唯有有效的制度，才是銅墻鐵壁”。

2 健康權保障的的平等與協調

2.1 公民健康權法律保障體系的構成

按照當今國際法上普遍接受的標準，健康權是指“人人享有可能達到的最高標準的身體健康和精神健康的權利”[5]。

現代意義上的健康權是一種基本的憲法權利，盡管我國憲法中沒有明文規定保障公民健康權的內容，但在我國《民法通則》第98條規定：“公民享有生命健康權”?；緳嗬膽椃ūＵ象w現為公平、正義等最重要的社會價值，這種價值實現蘊含在一定的社會秩序中。在這種社會秩序中，法律界分健康權的內容，從而形成民法、刑法、行政法、醫藥衛生法等所保護的一般意義上的健康權。

健康權的法律保護要求國家對公民健康權的實現承擔三種義務：尊重的義務、保護的義務、實現的義務[6]。

首先是尊重的義務。尊重公民的“健康權”主要表現為國家的“不作為”，即國家不得以任何理由剝奪公民保持健康的權利。進一步的法律措施涉及民法、醫藥衛生法、環境法等多個普通法領域。如環境法規定的對污染空氣、水、土壤的禁止義務；醫藥衛生法規定的對銷售不安全藥品和采用威脅性治療方法的禁止義務等。這種國家的“消極性義務”主要用于排除公權力對公民健康權的干預[7]。

其次是保護的義務。國家對公民權利保護義務的存在是請求權成立的法律基礎。在對健康權的保護問題上，國家的主要責任是以復議、訴訟為媒介，對侵犯公民健康權的違法行為進行懲處。這種權利救濟機制主要是由民法、刑法、訴訟法等實證法來實現的，司法審查也是救濟“健康權”的重要途徑之一，當公民的健康權在歷經民事訴訟、行政訴訟手段后，通過司法審查得到法律救濟，也可以保護公民的合法權益[8]。同時也是憲法制度保證其實效性的內在要求。

再次是實現的義務。現代各國的人權體系一般把人權分為五類：自由權、平等權、社會權、參政權和請求權[9]。其中，公民健康權一般被界定在社會權范疇。健康權實現的根本目的不在于排除國家公權力介入個人領域，而是要求國家采取積極措施創造各種條件滿足公民的健康需要[10]。

在國家保障公民健康權實現的體系中，公平和效率的兼顧與平衡是兩個基本的考量因素。國家通過制定和實施法律，實現醫藥資源配置等健康權保障領域公平與效率的兩相平衡，以實現公民健康權在和諧社會中的確立保障與價值理想。

2.2 健康權之醫藥權的內涵與實現途徑

蔡維生認為[11]，“健康權”包含環境權、勞動保護權、防疫權、飲食衛生與用藥安全權、醫療權；岳遠雷認為[12]，“健康權”指人人所享有和應當享有的保持軀體生理機能正常和精神健全不受任何傷害的權利，至少應包括勞動衛生權、醫療救治權、特殊人群健康權、醫療保障權、公共衛生權、健康損害救濟權等內容；和道曦認為[13]，憲法意義上的健康權是政府對公民健康負有責任，即國家以一定的作為或不作為來保障公民所享有和應當享有的保持其軀體生理機能正常、精神狀態完滿并由此對社會適應的權利，以積極性肯定性為主、兼有消極性否定性的憲法權利屬性。

公民健康權作為普通層面公民法權的自然延伸和重要保障，蘊涵于其中的最具體的醫藥權中的藥學服務獲得的內涵和實現途徑將是該領域的關注重點。

醫藥權是公民所享有的獲得醫藥照顧以及與之相關的一系列權利的總和。國家對健康權保障的基本要求就是要實現公民醫藥權及藥學服務獲得權的平等。一般說來，該權益的平等性要求有四個層次：健康平等、可及性平等、使用平等和籌資平等。

首先是健康平等。公民享有平等的保持自身健康的權利。近年來，我國公民的健康權面臨著城鄉二元化和地區差異化的巨大挑戰。居民的患病率，尤其是慢性病的發病率呈逐年上升之勢。因此，通過法律和政策手段推行公平的健康管理制度就顯得十分必要。現代健康管理是涉及醫學、藥學、管理學和法學等學科的系統工程，其核心是引導人們樹立“治未病”的理念，即從注重疾病診治轉化到注重對疾病的預防，通過建立新的行為和生活方式，實現健康促進。

其次是可及性平等。公民不論其收入高低和社會地位等外部因素，均享有獲得平等醫藥衛生服務的權利?？杉靶云降纫髧覒峁┏浞謼l件保障人們獲得最基本的醫藥衛生服務。事實上，實現我國醫藥衛生資源合理配置的關鍵就在于重視公民的基本醫藥衛生服務，建立健全初級衛生保障體系，這不僅有利于克服我國目前醫藥資源相對匱乏的問題，防止醫藥費用過度增長，也有利于優化執業藥師的藥學環境，促進藥患關系的整體和諧。

再次是使用平等。打破城鄉差異和地區差異，保障有基本醫藥需求的人有權獲得均等的基本醫藥衛生服務，引導公民合理利用醫藥衛生資源，通過初級衛生保障網絡的應用以及基本藥物制度的實施提高醫藥衛生資源配置的效率。初級醫藥衛生保障體系和基本藥物制度主要借助社區醫療機構和新型農村合作醫療制度開展，其發揮作用的關鍵在于國家要采取有效的收入再分配手段引導公民提高對上述醫藥衛生資源的利用率[14]，相關的具體藥學服務需要執業藥師有更深入的了解才能做到讓患者的法定權益得以保障并改善藥患關系。

最后是籌資平等。要求打破統一的醫藥市場價格，按公民支付能力大小承擔醫藥費用。一方面，國家應積極運用擴大醫保的覆蓋范圍，特別要提高農村地區的基本醫藥衛生保障和基本藥物使用水平。另一方面，要以立法的形式確立醫藥救助、醫藥保障等制度，實現醫藥救助制度的法律化、規范化，保障全體居民尤其是低收入者能平等擁有基本醫藥衛生服務的機會[15]。

3 藥患關系的平衡與藥師執業

國家行政干預醫藥衛生服務保障的措施都是在公平與效率之間進行權衡，在健康權保障體系中，醫藥衛生資源的配置和享用的公平是實現醫藥權平等性要求的關鍵。我國醫藥衛生資源配置上存在的效率與公平的復位必須依靠政府的作用。國家加強以預防體系、初級衛生保健以及基本藥物的有效供給為導向的健康權保障體系構成的研究，整合社區健康管理、新型農村合作醫療、社會醫療保險以及零售藥店等要素。此外，法律手段的有效運用，既可以保證公民方便獲得上述基本醫藥衛生服務，又可以保障其有能力購買這些服務，對改善醫患藥患關系也不失為一種有效的促進。

合理公平供給醫藥資源，構建和諧藥患關系，有人主張從經濟學的角度引入純市場機制即充分自由競爭手段，放棄衛生、藥監等行政機關的管制來解決醫藥服務提供。這種觀點明顯忽視了我國國情，以充分的市場手段而忽視政府的宏觀調控能力，也可以借此為少數利益集團謀取更多的利潤，這種觀點對我國現階段和諧社會的建立和醫患藥患關系的平衡是十分有害的，相比之下，市場經濟發達的歐美國家，其醫藥衛生體制并沒有過分強調市場化。雖然中外所有制形式和醫藥衛生模式各有不同，但政府在社會中均充分擔當公益性質的“守門人”角色，我國政府應當更多地發揮著宏觀調控、監督執導和公共服務的職能。

由于我國醫藥保障體系尚不完善，執業藥師的專業服務機制及專業素養尚難滿足民眾的需求，民眾對藥學服務的滿意度不高，在接受治療過程中患者由于藥物引起的藥患糾紛，涉及面廣，成因復雜。引發藥患糾紛的主要因素有藥學人員因素（如配方差錯、藥師服務態度及質量）、醫生方面的因素（處方書寫缺項、易混淆的藥品規格劑量不準確、用法超量等）[16]。醫藥服務市場不同于其他商品和服務市場，其不具有完全的市場競爭性，也就是說藥品等醫藥產品不具備嚴格意義上的“商品”性質，而且藥患之間信息不對稱和藥學服務提供者專業壟斷的特點，使得國家有必要采取積極的法律管制手段對藥學服務進行調控，特別是在醫改政策逐步實施后，執業藥師的法律地位及其服務的法律規范就顯得格外重要，甚至可以說，盡快落實執業藥師行業的國家立法是改善藥學服務，構建和諧藥患關系進而更好地保障公民健康權益的根本之道。加強對醫藥執法監督的管理，嘗試通過宏觀立法和微觀法律手段的實施，引導形成新的更規范的藥學服務以及藥患良性互動關系，才能實現公民健康權保障的最優化，更好地提高我國居民的健康水平，也才能發揮我國現有藥學服務體系效能的最大化，實現現代社會藥患環境和諧化。

通過國家力量整合醫藥衛生資源的配置，符合我國當前社會主義初級階段發展實情，也是建立以人為本，和諧統一的醫藥觀的手段之一[17]。正視公民基本藥學服務保障問題的重要性和急迫性,從基本人權的高度確立健康權的基本權利地位,制定包括執業藥師法在內的相關法律法規并采取有效統一的措施[18]，不僅對緩解不和諧的藥患關系及藥患矛盾有重要意義，對于和諧藥患關系建設甚至于潛移默化中的我國基本人權的建設也將產生長遠影響。

和諧社會醫藥觀的建立不能脫離執業藥師制度及和諧藥患環境的建設。人民滿意、惠及大眾的藥學服務體系是評價和諧社會醫藥衛生觀建立的重要指標。保障公民健康權的意識與國家的立法步驟、政府具體的行政行為協調一致，相互促進，才能真正落實以人為本的治理理念。因此，調動醫藥體制的良性運行，確保公民健康權益的保障與和諧藥患關系的構建都需要我們進一步努力推進藥師制度的立法，最終才能將我國社會主義制度的優勢轉變為人民群眾能切實享受的醫藥衛生成果，讓我國醫藥行業成為人民滿意的行業，使我國社會更加和諧。

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