顯微鏡輔助下鼻內窺鏡經蝶竇入路垂體瘤切除術治療分析

高明

2004年3月至2009年3月，本科應用顯微鏡聯合鼻內鏡下經鼻中隔蝶徑路行垂體瘤切除術25例，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，其中男10例，女15例，病程1～5年。臨床表現:視力減退21例，頭痛8例，視野缺損21例，月經紊亂15例，閉經9例，泌乳7例，肢端肥大3例，庫興綜合征2例。內分泌檢查:泌乳素(PRL)明顯增高16例，生長激素(GH)明顯增高7例，促腎上腺皮質激素(ACTH)明顯增高2例。均行頭顱MRI及蝶竇CT冠狀掃描。垂體微腺瘤4例，大腺瘤13例，巨大腺瘤8例。

1.2 手術方法 氣管插管全麻下，患者仰臥位，頭向后仰15°，面部盡可能轉向手術者，稍偏左側使鼻孔對準術者。用加入腎上腺素的生理鹽水在左側鼻中隔黏膜局部注射，以減少術中出血。一般選擇右側鼻孔入路，如右側鼻腔狹窄可改左側鼻孔。消毒后內鏡自一側鼻腔進入觀察到鼻中隔及中鼻甲后，內鏡下找到中鼻甲根與鼻中隔之間的蝶篩隱窩。在蝶篩隱窩內找到蝶竇開口，將單鼻孔鼻窺器置入鼻中隔與中鼻甲之間，并緩慢撐開。從蝶竇開口的內上緣起，弧形向后切開一側鼻中隔根部黏膜，將黏膜掀向后方，顯露內下方的骨性結構。依據蝶竇口確定手術入路方向，用槍式咬骨鉗擴大蝶竇前壁開口，術中注意勿進入后組篩竇內。蝶竇口向后擴大至形成1.5 cm×2 cm骨窗(開窗外側應限制在蝶竇口1 cm之內)，切除蝶竇中隔，即可見到鞍底，顯露蝶竇后壁，其中重要的解剖結構為:斜坡位于6點鐘位置，頸內動脈隆突在5點和7點之間，蝶鞍位于中央，鞍結節位于12點，視神經隆起位于2點和10點之間，海綿竇位于3點和9點之間。在鞍底的位置以長針頭穿刺鞍底硬膜無出血后，十字切開硬腦膜，即可見腫瘤和垂體組織。腫瘤組織多呈灰白色，用環形刮匙刮除腫瘤組織，再鼻內鏡的輔助下通過不同角度依次切除鞍內側方及上方腫瘤，腫瘤切除后用涂有生物膠的明膠海綿或自體肌肉脂肪組織、人工硬膜封閉鞍底，防止腦脊液漏。最后用碘仿紗條填塞雙側鼻腔，72 h后拔出。鼻孔外以四頭帶固定。

2 結果

本組25例中21例腫瘤組織得到了完全切除，4例大部分切除。手術所需時間 2～3.5 h。術中出血 100～200 ml，平均住院7.5 d。19例術前血清泌乳素，血清生長激素水平異常的患者術后恢復正常，術后21例視力下降的患者中20例出現視力好轉;1例患者術前已完全失明，術后無恢復。25例患者術后23例患者出現尿崩，經藥物治療后好轉。術后6個月起所有患者癥狀明顯改善，無手術死亡及嚴重并發癥發生。

3 討論

垂體腺瘤是鞍區最常見的腫瘤，約占顱內腫瘤的10%～15%，而尸檢報告的陽性檢出率高達20% ～25%［1］。隨著MRI的廣泛應用，垂體腺瘤的檢出率逐年提高。行垂體瘤切除術有多條途徑，1889年Horsley做了第一例經額開顱垂體瘤切除術，1907年Schoffer首先經蝶行垂體瘤切除術，1912年Cushing創立了經口鼻蝶的垂體瘤手術入路。1969年Hardy等應用手術顯微鏡術輔助方法開展了經口鼻蝶竇手術治療垂體瘤，1979年這種應用手術顯微鏡術經口鼻蝶入路的手術由尹昭炎引進中國，近十年來隨著內窺鏡技術的應用，國內外陸續開展經鼻蝶入路治療垂體瘤，該方法較經口鼻蝶入路更為簡便，因此，在多數情況下經鼻蝶入路已取代經口鼻蝶入路。而經鼻蝶竇徑路又以經鼻中隔蝶竇徑路較好，但是此徑路行垂體瘤切除術要求手術者不但要熟悉蝶竇與蝶鞍底的解剖關系，而且要充分估計手術徑路的深度和角度。經鼻中隔蝶竇人路切除垂體瘤是隨著現代微創外科的發展而逐漸開展起來的，1992年Jankowski［2］首先報道經單鼻道切除垂體瘤獲得成功，此后該術式迅速在世界范圍內得到開展。經單鼻道切除垂體瘤與傳統的經口鼻蝶竇人路相比具有許多優點:手術切口在鼻孔內相對隱蔽，患者容貌不受影響;該手術方法只需在鼻中隔的后1/3處分離少許黏膜［3］，保留了其他位置的黏膜、軟骨及骨性鼻中隔的完整性。手術侵襲范圍小、創傷小、術后患者恢復快，住院時間短，降低了圍手術期的治療費用;內鏡擁有巨大的景深，對細微結構的觀察有很大優勢，術中借助內鏡靈活的多視角觀察及成角內鏡的多角度觀察方法，可增加重要組織結構可視范圍，看到顯微鏡的視野盲區。在蝶竇前壁打開后能直視鞍底旁中央部分的視神經管、頸內動脈隆起，從而避免損傷。術中內鏡可置人鞍內直視瘤腔內的情況，了解腫瘤切除程度，指導手術進程及方向。內鏡輔助可觀察到顯微鏡無法看到的鞍上、鞍旁的重要結構并避免誤傷。因此腫瘤在顯與手術顯微鏡相比，鼻內鏡具有具有更細致入微的視野和各角度觀察的優勢，使得垂體瘤的完全切除、垂體柄、頸內動脈的保護更為容易。近年來顯微鏡輔助下鼻內鏡單鼻孔經蝶竇垂體瘤切除術已被越來越多的學者認可［4］。以我們的經驗:蝶竇及其鄰近結構的個體差異較大，如垂體與蝶竇的關系、蝶竇的氣化情況、特別是毗鄰蝶竇的顱底神經、頸內動脈和海綿竇等重要結構，這些結構如果受到損傷，則后果嚴重。術前應仔細閱讀冠狀位CT片及 MRI片，對解剖結構應有詳細了解，尤其是蝶竇中隔與中線的相對位置、鞍底的特征性結構對于確定手術徑路的方向有指導意義，在沒有導航的情況下，萬一出現無法確定術野具體解剖位置的情況，可采取術野放置標記物后C臂X線術中攝片來作出定位。另外術腔相對狹小，術中遇到頸內動脈損傷破裂大出血等緊急意外情況的處理［5］是操作難點之一，我們體會術中打開鞍底前應充分辨認特殊解剖標志:中央部分的鞍底隆起、旁中央部分的視神經管、頸內動脈隆起。嚴格控制鞍底打開的范圍直徑小于1 cm，其次是要掌握操作技巧，打開鞍底前首先要細針穿刺抽吸，若抽出血液，則要排除動脈瘤的可能［6］。一旦頸內動脈損傷出血切忌慌張，應在助手的協助下壓迫一側頸內動脈，同時在破裂處填入止血紗布、明膠海綿配合醫用生物膠壓迫固定止血。因此在直徑1～2 cm寬的狹小的空間保持術野清晰十分重要，需要主導和助手嫻熟的顯微外科操作和配合。

總的來講，該術式術野顯露良好，瘤體全切率高，手術創傷小并發癥少，患者術后恢復快，是手術切除垂體瘤的較好方法;但該術式要求術者擁有扎實的顯微及內鏡解剖知識和嫻熟的手術技巧。而且存在操作空間有限，內鏡鏡頭易污染等不足。所以，只有在熟練掌握經蝶人路解剖及顯微操作技術的前提下才能充分發揮神經內鏡的優勢，達到瘤體最大限度切除，鞍區結構功能最大限度保護的手術效果。

［1］史玉泉.神經病學.第二版.上海科學技術出版社，1994:528.

［2］Jank0wski R，Auque J，sjmon C，et al.Surgical approaches to pituitary tumors.Laryngoscope，1992，102(2):198-202.

［3］詹升全，李昭杰，林志俊，等.內鏡單鼻腔蝶竇入路切除垂體瘤中華神經外科雜志，2007，23:167-168.

［4］DAS K，SPENCER W，NWAGWU C I，et a1.Approaches to the sellar and parasellar region:anatomic comparison of endonasal transsphenoidal，sublabial transsphenoidal，and transethmoidal approaches.Neurol Res，2001，23:51-54.

［5］Cho DY，Liau WR.Campari∞ n of endonasal endoscopicsurgery and sublabial microsurgery for prolaclinomas.Surg Neurol，2002，58:371-376.

［6］王忠誠.神經外科學.湖北科學技術出版社，2005:633.