女性冠心病的危險因素及輔助檢查

陳 怡，錢 端

（中日友好醫院 高干醫療科，北京 100029）

女性冠心病的危險因素及輔助檢查

陳 怡，錢 端

（中日友好醫院 高干醫療科，北京 100029）

冠心病已經成為全球導致女性死亡的主要疾病，其范圍還在逐步擴展。隨著人們對冠心病發病機制、危險因素、臨床特點等認識的進一步加深，男性冠心病的死亡率顯著下降，然而在女性人群中卻未見到有效的改善[1]。女性冠心病患病率較男性偏低，從發病年齡看，45歲以前女性冠心病患病率顯著低于男性，45歲以后女性患病率逐年增高，至60歲時男女患病率之比已無明顯差別。有研究顯示，女性冠心病的發病年齡比男性晚10年，絕經后患病率迅速升高。女性冠心病臨床癥狀多不典型，發病年齡晚，同時大多伴有糖尿病、高血壓病等多種危險因素，并且病死率也相對較高。因此，對女性冠心病應加強全面認識，現就女性冠心病的危險因素及輔助檢查進行綜合論述。

1 危險因素

美國心臟協會（AHA）關于女性冠心病疾病的預防指南2004年版及2007年更新版都明確將冠心病傳統的危險因素如年齡、高血壓、2型糖尿病、血脂異常作為女性冠心病患者獨立的危險因素；而新的危險因素包括：C-反應蛋白、低血紅蛋白水平、高尿酸、同型半胱氨酸、纖維蛋白原及血清膽紅素成為近年來研究的熱點。

1.1 C-反應蛋白

1999年Ross[2]提出，動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，血清C-反應蛋白（CRP）作為炎癥過程中的最具標志性的因子，在評估冠心病危險性和預后方面有重要價值。CRP在正常人血液中含量極低 （＜3mg／L），而在急性炎癥損傷時急劇升高，其濃度與冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度呈正相關。CRP存在性別差異，從青春期起，女性的平均CRP水平即高于男性，Wong[3]等在對年齡在30～74歲之間的4472位男性及5212位女性的研究中顯示，在CRP水平≥1mg/dl的分組中，男性占6.4%，而女性占12.9%。劉浩等[4]研究顯示，絕經后女性冠心病患者的血清CRP及超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平高于正常人組，其患各種血管疾病的風險增加5倍，患心肌梗塞或腦梗塞的風險增加7倍。以上均提示血清CRP及hs-CRP水平的升高可作為預測絕經后女性冠心病發生的獨立危險因素。

1.2 低血紅蛋白

低血紅蛋白水平與冠狀動脈病變相關性成為近年來大規模臨床研究熱點。眾所周知，在急性冠脈綜合征時，心肌氧供減少和需氧增加。貧血時供給心肌的血氧含量減少，而外周組織的缺氧迫使心臟增加輸出量而使心肌耗氧增加。低血紅蛋白水平還會加重冠脈阻塞所致的血流受限和血管內皮功能障礙。女性血紅蛋白水平較男性低，貧血的患病率明顯高于男性。Christopher等[5]研究表明，低血紅蛋白水平（＜12g/dl）是存在缺血癥狀的女性心血管不良事件的危險因子（HR1.2，P＜0.01），血紅蛋白每降低 1mg/dl，不良事件的患病率將增加20%。Wen等[6]研究表明，對紅細胞比容＜30%的老年急性心梗患者進行輸血糾正貧血治療，可以有效降低短期死亡率。

1.3 高尿酸

尿酸是女性冠心病死亡的獨立危險因素，是反映女性冠心病患者病情嚴重程度的一個重要指標。高尿酸血癥可以促進低密度脂蛋白膽固醇氧化修飾，還可通過增加氧自由基生成來參與炎癥反應，從而導致冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展。David[7]等的大規模樣本研究顯示，尿酸水平與男性無明顯相關性，而與女性冠心病死亡率呈濃度相關性：尿酸水平每升高1mg/dl，死亡率增加14.8%；并且女性高尿酸水平組（≥7mg/dl）較低尿酸水平組（＜4mg/dl）的冠心病死亡率增加4.8倍。女性在絕經期前尿酸水平顯著低于男性，隨著年齡增大，尿酸水平逐漸增高。當高尿酸血癥合并其他危險因素時，可進一步加劇血管內膜損害，尤其在合并糖尿病或吸煙嗜好時，更易促發冠心病。區軍等[8]研究發現，女性冠心病合并高尿酸血癥患者，冠脈受累程度高且彌漫性血管多，病變狹窄嚴重。

1.4 高同型半胱氨酸

高同型半胱氨酸血癥成為新的動脈硬化和冠心病危險因素，近年來備受關注。一項關于同型半胱氨酸水平與冠心病風險關系的meta分析[9]表明，同型半胱氨酸是冠心病的獨立危險因子，每升高5μmol／L，冠心病風險在男性中增加約60%，在女性中增加80%。但是在Aaron等[10]研究中，同型半胱氨酸與女性冠心病的患病率呈正相關（P＜0.05），而與男性無相關性。這可能與絕經后女性性激素內環境紊亂，影響同型半胱氨酸正常代謝而影響血管內皮功能有關。

1.5 高纖維蛋白原

既往大量研究顯示，纖維蛋白原水平增高是男性冠心病危險的獨立預測因素，在男性中纖維蛋白原水平與冠心病發病危險性成顯著相關。近期國內研究資料[11]的單因素分析顯示，女性患者血漿纖維蛋白原水平顯著高于男性患者（P＜0.01）。其機制普遍認為，高血漿纖維蛋白原可增高血漿和全血粘度，與低密度脂蛋白結合促進動脈粥樣硬化的發生。

1.6 血清膽紅素

1994年Schwertner等第1次觀察到膽紅素作為重要的抗氧化因子，其與冠心病呈顯著負相關，血清膽紅素水平下降50%，冠心病的發生率增加47%，并提出低膽紅素血癥可能是冠心病新的危險因素。國內外報道也顯示血清膽紅素水平與女性冠心病危險性呈負相關[12，13]。目前血清膽紅素減少導致冠心病發病的機制尚未完全明確，一般認為在生理狀況下，膽紅素能清除氧自由基而發揮抗氧化作用，阻止脂質氧化，因此膽紅素具有一定的抗動脈粥樣硬化的作用。

女性冠心病的臨床癥狀變化多端，且更富有感情色彩，常表現為不典型性胸痛，如胸悶、乏力、憋氣、胸骨后脹痛、灼熱感、肩背痛、上腹痛等，發病與勞累的關系不明顯，疼痛的時間比較長，休息后不能緩解。

女性冠心病的冠脈病變相對較輕，報道顯示女性冠狀動脈較細，病變累及前降支或其他單支病變較男性多。Bairey等研究[14]顯示，近60%的有胸痛癥狀的女性患者在接受冠脈造影檢查后，并沒有發現嚴重的冠脈狹窄（冠狀動脈直徑狹窄≥50%），而這一比例在男性中僅為17%。在穩定性心絞痛的性別差異的研究[15]中，發現具有典型心絞痛癥狀的患者中，只有63%的女性有明確的冠脈狹窄，而在男性則中高達 87%（P＜0.01）。

盡管女性冠脈病變的廣泛性及嚴重性低于男性，但常伴隨更多的不良事件。女性不穩定型心絞痛比男性預后較好，而急性心肌梗死短期及長期預后均比男性差。一項對女性發病年齡進行的分析[16]顯示：＜50歲女性患者心肌梗死后早期病死率是同齡男性的2.1倍，這種性別差異隨年齡遞增而遞減，至74歲以后才沒有明顯差異。

以上特點常導致女性在新發心絞痛時不能得到像男性那樣的精確評估，而延誤最佳治療時機。因此在臨床實踐中癥狀僅能作為判斷冠心病的參考，診斷的關鍵昰要由心肌缺血的證據。主要的輔助檢查有以下幾個方面。

2 輔助檢查

2.1 平板運動試驗

平板運動試驗指通過運動增加心臟負荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預后評價的首選檢查方法。在各種評價指標中，最常應用的還是ST段的壓低，以運動誘發的ST段壓低2mm或恢復期下斜型ST段壓低≥1mm做為診斷終點（敏感性67%，特異性80%）[17]。但女性冠心病運動平板試驗的敏感性及特異性均低于男性，這反映女性患者中嚴重冠心病的患病率較低，以及很多女患者不能運動至最大氧儲備。同時女性的假陽性率較大，尤其是絕經前后患者[18，19]。其原因可能與雌激素作用及植物神經功能紊亂有關。雌激素有類似洋地黃類藥物的化學結構，可引起ST段異常。另外女性運動時，一般會釋放較多的兒茶酚胺，發生過度換氣，導致冠脈痙攣，造成異常心電圖發生，尤其是經期、排卵期及更年期。因此建議在女性患者注意ST段壓低的特征（臨床表現），而不是單純的ST段壓低絕對值，可以提高運動試驗的準確性。

美國Duke大學提出的Duke平板運動試驗記分（duke treadmill score）具有參考價值，其公式為：運動持續的時間 （min）－（5×運動時或運動后最大ST段偏移的mm數）——（4×運動時出現心絞痛的指數）。心絞痛指數為：無心絞痛0分、運動時出現典型的心絞痛為1分、由于心絞痛而終止運動為2分。此記分法有助于對運動試驗判斷預后和評價陽性的程度，這與臨床和冠狀動脈造影及左心室射血分數的相關良好。記分越高越佳，若為負值，則表示病情重，預后差。復查還有對比病情變化的作用。

另一項技術稱為ST段壓低/心率指數（ST/HR指數），通過運動誘發的心率增加來區分峰值運動時ST段壓低水平的不同。雖然目前研究并未發現ST/HR指數比單純的ST段測量能更準確地提示診斷，但ST/HR在一些無癥狀個體試驗中已經顯示出額外的預后價值，相信在不久的將來，這一指數可以適用于有癥狀患者的診斷，并對女性冠心病的診斷提供更大的價值。

2.2 心肌核素灌注顯像 （myocardial perfusion imaging，MPI）

美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）、美國核心臟病學會（ASNC）在2003年冠心病診療指南[20]中將MPI作為重要的冠心病無創性診斷方法。MPI不僅可以明確冠脈狹窄和心肌缺血的位置，還可以精確量化心肌缺血的范圍和程度；不僅能反映心外膜大、中冠脈及其主要分支狹窄所產生的心肌缺血，亦能反映微小冠脈病變所產生的心肌缺血，如X-綜合征、高血壓、糖尿病等所致微血管病變。主要應用于可疑或輕中度冠心病患者以明確診斷，判斷冠脈臨界病變（25%～70%）的功能意義[21]及診斷不明確的急性冠脈綜合征；并將MPI作為冠脈造影的“篩選工具”，以提高冠脈造影的陽性率、制定合理的治療方案，在冠心病的臨床應用價值已得到充分肯定。

2003年冠心病診療指南[20]報道，運動試驗MPI診斷冠心病（冠狀動脈直徑狹窄≥50%）的靈敏性為87%，特異性為73%；藥物負荷MPI的靈敏姓為89%，特異性為75%。國內一項對MPI在女性冠心病的診斷價值的研究[22]顯示，運動試驗MPI診斷女性冠心病的靈敏性為86%；藥物負荷MPI的靈敏性為85%，特異性為84%，準確性為84%。

MPI在冠心病的診斷中最大缺陷是缺乏解剖學信息，不能顯示心肌缺血區域供血冠脈的病變情況，可能產生假陽性（如膈肌對下后壁的衰減、左束支傳導阻滯出現室間隔稀疏等）或假陰性（如負荷量未達標、三支冠脈均衡性病變等）結果。

2.3 冠脈CT血管造影

冠脈CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）是在靜脈應用造影劑后使用多排螺旋CT（MSCT）對冠脈進行成像的技術。CCTA是對于阻塞性冠心病的診斷具有較高的準確率的無創性檢查，同時有很高的陰性預測值，可排除冠心痛。尤其是對進行了臨床評估、無創檢查和負荷試驗仍未明確診斷的胸痛患者。Miller等[23]研究顯示，CCTA的陽性預測率達到了91%，陰性預測率為83%，而在Christopher等[24]的研究中，CCTA的準確率為89%，陰性預測率則達到了100%。

CCTA存在其局限性，它對＜1.5mm管徑的冠脈節段的細小分支及側枝血管、鈣化嚴重及支架腔內狹窄程度難于評價，Christopher等[24]研究發現，CCTA在節段及血管水平的診斷的準確性仍有待提高，在對比348例患者的CCTA與冠脈造影結果后發現，CCTA錯誤的評估了195例患者的冠脈狹窄的程度，誤差率達56%，其中高估率為38.8%，低估率為17.2%。更重要的是，CTCA僅反映冠狀動脈的解剖結構，無法評價相應供血區心肌血流灌注狀態。同時值得注意的是，MSCT較常規的冠脈造影曝光量更高，使女性乳腺等組織的輻射量增加。

2.4 SPECT／CT 設備

由于MPI及CCTA均有其優越性與局限性，1999年推出了SPECT／CT設備。該設備在進行SPECT功能影像同時，輔以CT解剖影像診斷，將心肌血流灌注影像與冠狀動脈影像有機融合，可以同時顯示病變的解剖結構和功能異常，提供以評價功能相關冠脈病變（functionally relevant coronary artery lesions，FRCAL，指引起相應供血區域心肌缺血或梗死的病變冠脈）作為冠心病診斷依據的可能。

Shmuel等[25]研究顯示，單獨依賴CTCA診斷冠心病的靈敏性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為96%、63%、31%和99%；而SPECT／CT同機圖像融合診斷冠心病分別為96%、95%、77%和99%，提高了評價“FRCAL”和診斷冠心病的準確性。

SPECT／CT開創了心血管影像診斷的新紀元，隨著該技術的不斷完善與發展，必將在冠心病診斷和治療決策中發揮更加重要的作用。

綜上所述，女性冠心病患者發病時年齡較晚，病死率較高，有與男性不同的獨立危險因素，發作時臨床癥狀不典型。因此廣大臨床工作者應積極控制其可調節的危險因素，注意對不典型癥狀的識別，聯合運用輔助檢查，綜合評價其冠心病的風險，避免漏診或誤診。

[1]Ni H，Coady S，Rosamond W，etal.Trends from 1987 to 2004 in sudden death due to coronary heart disease：the atherosclerosis risk in communities（ARIC）study[J].Am Heart J，2009，157：46-52.

[2]Ross R.Atherosclerosis-an inflammatory disease[J].N Eng J Med，1999，340：115-126.

[3]Wong ND，Pio J，Valencia R，et al.Distribution of C-reactive protein and its relation to risk factors and coronary heart disease risk estimation in the national health and nutrition examination survey （NHANES） Ⅲ [J].Prev Cardiol，2001，4：109-114.

[4]劉浩，石禮，王同成，等.超敏C反應蛋白與絕經后女性冠心病發病的相關性研究 [J].中國心血管病研究雜志，2008，6（10）：748-749.

[5]Christopher B，Timothy R，Marian B，et al.Hemoglobin level is an Independent predictor for adverse cardiovascular outcomes in women undergoing evaluation for chest pain results from the national heart，lung，and blood institute women’s ischemia syndrome evaluation study[J].J Am Coll Cardiol，2004，43：2009-2014.

[6]Wen CWU，Saif S，Yongfei W，et al.Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2001，345：1230-1236.

[7]David S，David F，Elaine W，et al.Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease the NHANES I epidemiologic follow-up study[J].Am J Epidemiol，1995，141（7）：637-644.

[8]區軍，楊金云，何毅.女性冠心病并高尿酸血癥的臨床表現及冠狀動脈造影的特點[J].中國醫師雜志，2007，9（7）：931-932.

[9]Carol J，Shirley A，Gilbert S，et al.A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease probable benefits of increasing folic acid intakes[J].JAMA，1995，274：1049-1057.

[10]Aaron RF，Javier N，Paul G，et al.Prospective study of coronary heart disease incidence in relation to fasting total homocysteine related cenetic polymorphisms，and b vitamins the atherosclerosis risk in communities（ARIC）study[J].Circulation，1998，98：204-210.

[11]胡威，郭志剛，陳君.女性冠心病患者冠狀動脈病變特點及相關危險因素分析[J].實用醫學雜志，2009，25（8）：1220-1222.

[12]張斌，徐巖.血清膽紅素水平與女性冠心病關系的探討[J].心血管康復醫學雜志，2008，17（6）：541-543.

[13]Greabu M，Olinescu R.The levels of bilirubin may be related to an inflammatory condition in patients with coronary heart disease[J].Acta Poloniae Pharmaceutica Drug Research J，2001，58（3）225-231.

[14]Bairey Merz CN，Kelsey SF，Pepine CJ，et a1.The women’sIschemia syndrome evaluation （WISE）study：protocol design，methodology and feasibility report[J].J Am Coll Cardiol，1999，33：1453-146l.

[15]Caroline D，Felicity C，Jose L，et a1.Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina[J].Circulation，2006，113：490-498.

[16]Vaccarino V，Krumholz HM，Yarzebski J，et a1.Sex differences in 2-year mortality after hospital discharge for myocardial infarction[J].Ann Intern Med，2001，134 （3）：173-181.

[17]李春雨，方丕華.運動試驗檢查——ACC/AHA運動試驗最新指南[J].中國醫療器械信息，2011，17（2）：1-9.

[18]劉宏，楊曉村，吳維維.平板運動試驗對經絕期女性冠心病的診斷意義[J].中國老年學雜志，2007，27（8）：791-792.

[19]楊勝祥，茶春喜，羅仁.91例心電圖運動試驗可疑陽性女性患者原因及冠脈造影結果分析 [J].中國心血管病研究，2010，8（12）：906-908.

[20]Francis J，Michael G，Beverly H，et al.ACC/AHA/ASNC guidelinesforthe clinicaluse ofcardiac radionuclide imaging-executive summary a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice cuidelines（ACC/AHA/ASNC committee to revise the 1995 guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging）[J].J Am Coll Cardiol，2003，42；1318-1333.

[21]Gibbons RJ，Abrams J，Chatterjee K，et a1.ACC ／AHA 2002 guideline update forthe managementofpatientswith chronic stable angina-summary article：a reportofthe ameriean college of cardiology／American heart association task force on practice guidelines（committee on the management of patients with chronic stable angina）[J].Circulation，2003，107（1）：149-158.

[22]張萬春，田月琴，楊敏福，等.負荷心肌灌注顯像在女性冠狀動脈心臟病診斷中的應用價值[J].中華醫學雜志，2007，87（37）：2623-2626.

[23]Miller JM，Rochitte CE.Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT[J].N Engl J Med，2008，359：2324-2336.

[24]Christopher H，Peter L，Josh R，et al.Significant coronary artery stenosis：comparison on per-patient and per-vessel or per-segment basis at 64-section CT angiography[J].Radiology，2007，244（1）：112-120.

[25]Shmuel R，Zohar K，Eduard G，et al.Integrated singlephoton emission computed tomography and computed tomography coronary angiography for the assessment of hemodynamically significant coronary artery lesions[J].J Am Coil Cardiol，2007，49：1059-1068.

R541.4

A

1001-0025（2011）05-0295-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.012

陳 怡（1978-），女，住院醫師，醫學碩士。

2011-05-19

2011-06-17