腦出血早期血腫擴大48例臨床分析

季立功 何國富 袁文全

腦出血是腦血管病中的常見病,致殘率高,病死率高。本院自2007年1月～2009年12月共收治腦出血患者285例,其中48例腦出血患者有早期血腫擴大,現總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者48例,男28例,女20例,年齡35～84歲,平均年齡62歲。既往有高血壓病史45例,腦出血5例,腦梗死8例,糖尿病史10例,冠心病史14例,高脂血癥8例,長期大量飲酒16例。入院時腦出血量估算,血腫體積采用多田公式計算,20～30m l有15例,30～50m l有28例,50 m l以上5例。血腫擴大距發病1～6 h 25例,6～26 h 19例,24～72 h 4例。

1.2 臨床表現 早期血腫擴大主要表現為血壓急劇升高35例,頭痛加重、頻繁嘔吐、肢體癱瘓加重28例,抽搐5例,上消化道出血 8例,意識障礙進行性加深18例,腦疝6例,生命特征持續惡化12例。

1.3 早期血腫擴大CT表現 腦出血后早期血腫擴大的制定標準不一,本組病例采用的標準是Brott標準[1],即對先后2次頭顱CT血腫體積進行比較,第2次頭部CT距首次CT檢查1～72 h,血腫體積較前增大超過33%為血腫擴大。

1.4 治療及轉歸 內科保守治療32例,外科去骨瓣開顱手術5例,微創鉆顱血腫清除引流術11例,好轉28例,放棄治療8例,死亡12例。

2 討 論

長期以來多數人認為腦出血只是一個瞬間或較短時間內即自行停止的過程,有人認為這一過程最多不會超過1 h即可靠機體防御機制使出血過程終止,但隨著大量臨床觀察,特別近年來CT動態觀察結果卻從根本上動搖了上述觀點。早在80年代就有人注意到早期復查CT,發現血腫繼續擴大的病例,部分患者在發病后數小時乃至數十小時內因存在活動性出血或滲出而使患者病情持續加重。

2.1 血腫擴大的發生率及好發時間 血腫擴大的發生率各家報道不一。Brott等報道血腫擴大的發生率較高,在103例腦出血患者中相距20 h的2次頭顱CT檢查顯示,其發生率高達38%。國內劉萍等報道血腫擴大的發生率14.5%[2]。本組285例腦出血患者中有48例存在早期血腫擴大占16.8%,與文獻報道大體一致。對早期血腫擴大的時間問題,不同研究的結果較為一致,一般認為血腫擴大的高發時間是發病后6 h內,少數發生在6～24 h,24 h后發生較少。本組48例血腫擴大患者中發生在6 h內25例(52%),6～24 h 19例(39.5%)24～72 h 4例(8.3%)。許多研究都發現發病至首次CT檢查時間的間隔時間與血腫擴大明顯相關,間隔時間越長,血腫擴大的概率越低。因為首次CT檢查時間過晚使許多患者在CT檢查前已經出現血腫擴大。故發病時間可以作為一個很有用的血腫擴大預測指標,對發病6 h內就診的腦出血患者要提高警惕,若神經系統癥狀或體征加重,應及時復查頭顱CT,以便采取相應措施。

2.2 腦出血早期血腫擴大的發病機制和影響因素

2.2.1 血壓升高 多數學者認為,發病后高血壓可能是誘發繼續出血的重要因素。Fujii等發現血壓越高,血腫擴大的發生率越高[3]。本組中有22例在病程中血壓持續高達180～260/90～130 mm H g。血壓持續增高,造成腦動脈與血腫腔之間的壓力梯度增大,易導致血腫擴大,因此患者入院后應積極控制高血壓,當血壓≥200/110mmH g時,應采取強化降壓治療,使血壓維持在略高于發病前水平。

2.2.2 血腫部位 腦出血部位對血腫是否繼續擴大有很大影響。靠近外囊部位的出血不易擴大,而丘腦出血有較高的活動性出血發生率,可能與丘腦鄰近腦室系統,腦室支撐力弱,易于破人腦室或局部有更大的順應性,相對增大了局部壓力梯度而更難于止血有關。

2.2.3 血腫形態與體積 國外研究發現,類圓形血腫更為穩定,預后較好,而不規則血腫常提示多處小動脈的活動性出血。血腫形態不規則者血腫擴大的發生率是規則者的2倍,且體積越大,血腫擴大的可能性越大。

2.2.4 凝血功能障礙 Fu jii等發現,在有肝功能異常的124例患者中23例有血腫擴大,嚴重肝損害者的血腫擴大率(30%)約為肝功能正常(11%)的3倍。通過單因素和多因素分析顯示,血腫擴大與凝血系統損傷密切相關。腦出血本身對凝血系統的影響極其微弱,在出血活動期即使應用如凝血酶一抗凝血酶復合物等敏感性標記物也很難測出,故認為凝血系統異常可能是血腫擴大的危險因素。Fujii等曾報道長期飲酒導致肝臟功能障礙與凝血系統損傷有關,曾對627例腦出血患者進行分析,結果發現在不飲酒、少量飲酒及大量飲酒3組中血腫擴大的發生率分別為8.6%、15.3%、25.0%,表明血腫擴大的發生率隨著酒精消耗量的增加而顯著擴大。因此,如果說大量飲酒是血腫擴大的獨立危險因素,應該歸因于凝血功能障礙。

2.2.5 甘露醇的應用 超早期應嚴格掌握甘露醇的適應征,尤其發病6 h內無顱內高壓征象者不必大劑量使用,以防血腫擴大[4]。甘露醇通過滲透性脫水作用減少腦組織的含水量,使顱內壓降低,血腫與腦組織之間的壓力梯度迅速增大,導致繼續出血。另外,甘露醇有擴容作用,可能與應用甘露醇后的一過性血壓升高有關。

2.2.6 其他 腦出血患者情緒激動、活動、長途搬運、用力大便、出現頻繁呃逆或抽搐也可出現活動性出血或再出血,導致血腫擴大。本組有2例患者由于便秘用力大便后導致血腫擴大。

2.3 腦出血血腫擴大的防治措施 (1)保持安靜,防止躁動,減少搬動,避免精神刺激;(2)發病24 h內密切觀察意識、瞳孔、血壓變化,尤其是CT顯示丘腦、基底節不規則血腫,出血量大者;(3)控制血壓,理想的血壓水平要根據具體情況,即要降低血壓防止破裂血管繼續出血,又要避免過度降壓影響腦灌注,理想的血壓控制水平為高血壓病患者平均動脈壓應低于130 mm Hg,如能監測顱內壓應使腦灌注壓維持在 70～100 mmHg。將收縮壓降至150 mmHg以下有助于降低血腫擴大的危險性;(4)止血,以往認為腦出血在數分鐘內很快停止,故不主張使用止血藥,目前有充分的證據表明早期血腫擴大并不少見,因此發病24 h內進行止血治療有可能阻止繼續出血,減少出血量,改善預后,在可應用的藥物中最有潛力的是重組活化因子Ⅶa對于凝血功能異常或正常者都可以促進血管損傷局部止血,而且起效快、作用時間短,可以顯著抑制血腫擴大,但并不激活全身凝血系統,特別是有長期飲酒史,長期服用阿司匹林及其他抗凝劑的患者重組活化因子Ⅶa是腦出血超早期止血治療的理想藥物[5];(5)避免盲目超早期大劑量應用脫水劑甘露醇等;(6)超早期手術,繼續出血主要發生出血后最初幾小時,如早期手術處理出血血管就有可能避免血腫擴大[6]。

1 Brott T,Brodefick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage grow th inpatientsw ith intracereb ral hemorrhage.Stroke,1997,28(1)：1-5.

2 劉 萍,李效蘭.腦出血繼續出血109例臨床分析.臨床神經病學雜志,2003,16(3)：167.

3 Fujii Y,Tanaka K,Takeuchi S,et al.Hematom a enlargem ent in spon taneous intracerebral hemorrhage.Neurosu rg,1994,80(1)：51-56.

4 丁宏巖,董 強.自發性腦出血急性期的藥物治療.國外醫學腦血管疾病分冊,2002,10(6)：421.

5 李宏建.重組活化因子Ⅶ治療急性腦出血的療效和安全性.國際腦血管病學雜志,2008,16(12)：934.

6 郭文玲,常 海,郭 峰.自發性腦出血早期繼續出血的高危因素及治療探討.中國實用神經疾病雜志,2008,12(11)：83-84.