臨床合理用藥的研究

王 梅

(河南省中醫藥研究院，河南鄭州450004)

為患者提供安全有效的藥品，是每一位藥房工作人員的責任和義務。為了防止假藥、劣藥流入醫院藥房，確保藥品質量，按規定應該避免退藥。《醫療機構藥事管理暫行規定》第六章第27條［1］明確規定:“為保證患者用藥安全，藥品一經發出不得退換。”這是由于藥品消費的特殊性質而決定的，但退藥現象在各醫院門診藥房時有發生，而且醫院為了防止發生醫患糾紛，維護醫院形象，多給予退藥以滿足患者需求。為加強管理、優化服務，減少退藥現象的發生，筆者對院內2010年間110張門診退藥處方進行了回顧性分析，以期找出退藥原因，總結經驗。

1 一般資料

收集我院2010年具有代表性門診退藥處方110份，按退藥的不同原因對其進行整理、分析。

2 結果

退藥原因統計分類結果見表1。

3 退藥原因分析

3.1 藥物不良反應

藥物不良反應(adverse drug reaction，ADR)是導致退藥的重要原因［2］。所退藥品中，抗微生物類藥物及中藥注射劑占較大比例。究其原因，主要與以下原因有關:①患者個體差異不同，對藥品的適應性不同;②給藥途徑、配藥濃度、靜滴速度不同;③藥物本身的成分復雜、純度不高、所含微粒超標等。

3.2 不合理用藥

不合理用藥也是導致退藥的一個重要方面。如將喹諾酮類藥物用于18歲以下兒童;對患有青光眼的老年人使用阿托品;給腦出血的病人應用活血化瘀藥等。辨證論治是中醫診斷和治療疾病的基本原則，一旦違背就不能取得應有的療效，反而會出現毒副作用。參麥注射液由紅參、麥冬組成，生脈注射液由上方加五味子組成，兩者雖只相差五味子一味藥，但功效有很大區別:五味子具有收斂作用，外邪未解而生內熱，低熱或熱盛者以及寒凝瘀阻血脈者不宜應用;而參麥注射液則可應用。高血壓患者若長期服用含有人參的制劑［4］可出現失眠、抑郁、頭痛、心悸、體溫升高、性功能能減退、出血等人參濫用綜合征。此外，尚有醫生開大處方，而患者病情發生變化或獲痊愈而要求退多余的藥;給糖尿病患者開含糖成分的藥品等。

3.3 患者自身因素

一些患者，尤其是老人和兒童，病情易發生變化，醫囑被更改后，不可避免地會出現退藥現象。患者出院、轉院、死亡，醫院也必須退藥。此外，有些患者在閱讀藥品說明書后自認為藥品的適應癥與其病癥不符或因有可能引起的不良反應，而拒絕用藥;有的患者因藥品價格昂貴，無力承受而要求退藥;有些患者因疾病有所好轉，自認為不必繼續治療而要求退藥。

3.4 醫院服務缺陷

醫院藥房因各種原因導致的藥品未能及時出庫，使患者在交費后因藥房缺藥而不能取到而發生退藥。藥師發錯藥、患者因誤聽處方姓名而誤取藥品的情況也時有發生。另外，亦有藥品出現質量問題，或包裝不嚴或易碎藥品出現破損，藥劑師在發藥時由于藥品外包裝完整而未發現。

3.5 其他因素

醫生開出自費藥品，醫保病人因不能報銷而要求退藥;計算機操作失誤，錯誤輸入藥品名，如將復方氯化鈉注射液輸為氯化鈉注射液等。

4 對策

藥品是特殊商品。不退藥將直接損害患者的經濟利益，且浪費資源，但若允許退藥，對于退回的藥品，藥師只能從外觀、批號及有效期項進行檢查，無法判別其內在質量，一旦出現問題很難追究責任。因此強化醫院藥事管理，合理用藥，減少患者退藥是根本。

4.1 加強不良反應工作的力度

不良反應的發生具有不可避免性、預期性，醫師要重視ADR的宣傳教育，加強ADR的報告和監測，盡量避免ADR的發生。這要求醫師與患者要有良好的溝通。醫師開處方前應仔細詢問患者病史、用藥史、過敏史，患者應主動配合，嚴格按照說明書的要求用藥，不得超劑量或違規用藥。醫師要提前告訴患者藥品可能引起的不良反應，從而提高患者用藥的依從性。針對抗菌藥品、中藥注射液ADR發生率高的特點，醫院要嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局制訂的《抗菌藥物臨床應用指導與原則》和《中成藥臨床應用指導原則》的管理規定，抓好抗菌藥物分級使用的管理，中藥注射液的辨證論治，杜絕超范圍、超劑量用藥。

4.2 建立合理用藥長效機制，加強藥學服務、處方點評

不合理用藥現象具有普遍性。據統計，全世界50%以上的藥品是以不恰當的方式處方、調配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用。在美國，藥害成為8% ～10%患者入院的動因，65歲以上的老齡患者5%以上住院歸咎于藥害［5］。臨床合理用藥要體現“臨床常用、療效確切、安全方便、價格合理、市場可充分保證供應”的原則［6］。醫院應加強醫德醫風及職業道德的教育，加強醫務人員事業心、責任感，增強主動服務意識;不斷加強專業知識的學習，掌握更多更新的醫藥知識和技術;醫師要通曉藥理，全面熟悉藥物的治療作用和不良反應以及藥物間的相互作用，應用中成藥必須體現中醫辨證論治用藥的特點，所開藥品要適合患者病情;建立健全處方分析制度，開展合理用藥實時監測，定期對不合理用藥處方進行分析、評價;規范監督醫師的處方行為，提高合理用藥水平，降低退藥率。

4.3 充分發揮藥師的職責與作用

藥師參與臨床藥物治療是新形勢下醫院藥學服務模式的重大轉變［7］。藥師不僅要具備過硬的專業素質、扎實的藥學知識，還應具備一定的醫學知識，具備能對患者的藥療結果負責的業務素質與能力［8］。藥師在發藥時應具備高度的責任心，做到“四查十對”。若發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調配。藥師要利用自己的專業特長為醫師提供藥學信息，幫助醫師正確選藥、合理用藥，注重培養與患者溝通交流的技巧，耐心回答患者的用藥咨詢，指導患者科學服藥，增強患者服藥的依從性，提高藥品療效。此外，可開展合理用藥宣傳，促進學科間的交流。

4.4 加強收款人員的培訓工作

應加強對收款員的培訓，使收款人員熟悉藥品商品名和別名、規格、包裝，增強其責任心，從而減少操作計算機時的錄入錯誤。

4.5 加強退藥管理，規范退藥程序

由經驗豐富的藥師負責退藥并記錄，嚴格執行新的《處方管理辦法》［9］。對于特殊的藥品(如生物制品、血液制品，要求特殊保存的藥品和避光的藥品)售出后一概不退;對于外包裝破損、污染，規格、批號不符，也不予退藥。限定退藥期限為調配之日起72 h內。由不良反應造成的退藥，及時填寫報告。

總之，應明確各崗位職責，健全獎懲制度，加大違規成本，對責任人進行適當處罰，提高相關人員責任心［10］;加強醫患溝通，防微杜漸。

［1］衛生部，國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定［S］.2002.

［2］羅蔚聰，李玲，周學琴.上海市第十人民醫院門急診藥房退藥情況分析［J］.藥學服務與研究，2008，8(6):435.

［3］馬安翠.我院門診藥房退藥原因分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8(1):28.

［4］許評比，李榮宗.人參、何首烏的毒性反應［J］.海峽藥學，200l，3(13):112.

［5］汪光寶，張震巍，關飚，等.WHO促進合理用藥的核心政策［J］.醫院管理論，2003，20(6):38.

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:32－36.

［7］錢小薔.心血管科藥物治療中臨床藥師的干預［J］.中國醫院藥學雜志，2008，28(18):1604 －1605.

［8］吳永佩，顏青，蔣學華，等.醫療機構藥劑師任職技術(準入)條件的探討［J］.中國藥房，2006，17(19):98.

［9］衛生部，國家中醫藥管理局.中華人民共和國衛生部令第53號:處方管理辦法［S］.2007.

［10］屠建華.門診藥房退藥現象分析與對策［J］.中醫藥管理雜志，2008，16(7):540.