《傷寒論》少陰病下利證治探討

張國杰，田艷霞，薄立宏

(1.河南省中醫藥研究院，河南 鄭州450004;2.河南中醫學院，河南 鄭州450008)

少陰包括手少陰心與足少陰腎。少陰病為傷寒六經傳變過程之危重階段，下利是少陰常見癥。宋本《傷寒論》少陰篇四十四條條文中，明言下利之條文有十五條，尚有數條少陰下利證者散于厥陰篇中。這些條文涉及少陰寒化癥、熱化癥，急下癥，兼變癥，預后等。對少陰病下利進行探討，可助少陰病之研究。

1 少陰寒化癥之下利

少陰病寒化之下利形成機理為腎陽衰不能溫養脾土，脾陽虛不能腐熟水谷，以致完谷不化，直趨而下，而見下利清谷。其脈細微沉，欲寐，為陽氣衰微，鼓動無力，正不勝邪，反為邪困之象。尿清白，口渴，為氣不化水，津不能上承之故。四肢厥冷為陽虛不能溫煦于四末。其病因或病邪直犯少陰，或它經病變誤治，失治，如汗下太過之類。正如388 條所言:“既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。”

少陰寒化癥之下利表現較為復雜，可根據不同病理機轉，癥狀表現，分為陽衰陰盛癥、陰盛格陽證及陰盛戴陽證。

1.1 陽衰陰盛之下利

《傷寒論》中屬陽衰陰盛之下利者，有282 條、283 條、387 條、388 條、352 條、228 條、323 條、292條。此型少陰病形悉具，可見“但欲寐”，“四逆拘急，手足厥冷”，“脈微欲絕”，“脈沉”，“欲吐不吐”，“惡寒”等陽衰陰盛之象，辨之之關鍵在于“小便白”。陽衰陰盛下利的治療當回陽救逆，溫腎暖脾。正如323 條所言，須“急溫之”。仲景提出用四逆湯治療。方中附子大辛大熱，作用迅速急烈，通十二經，能回陰寒證中幾欲散失之陽;干姜溫中逐寒，偏入脾經氣分，回陽通脈;甘草調中補虛緩急，緩二藥峻烈之性。合為回陽救逆之方。脾腎陽氣得復，下利自止，厥冷，脈微、欲寐等癥自可消失。

1.2 陰盛格陽之下利

此型下利與前之陽衰盛之利類而不同。此型不但陰寒盛，且已成陰陽格拒之勢，見“身反不惡寒，其人面色赤”，“里寒外熱”等陽氣被格，浮越于外之象。此型下利見于論中317 條、369 條、389 條。

由于陰盛格陽之下利陰寒甚于陰衰陽盛之下利，故仲景在四逆湯基礎上加重附子、干姜用量，附子要“大者”，干姜由二兩加至三兩或四兩，以破其陰寒，除其格拒。若面赤，虛陽浮越，則加蔥白，以招浮陽。若吐利頻作，以至陰液涸竭，而見389 條所言“吐下已斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕”諸癥，為危篤之候，有陰陽離決之險。當以通脈四逆加豬膽汁湯治之。其中豬膽汁為血肉有情之物，有益陰和陽之效?？山杵湎毯?，引干姜、附子陽藥入陰分，以免格拒不受，挽狂瀾于既倒。此為“甚者從之”之法。

1.3 陰盛陽郁之下利

陰盛陽郁之下利見于314 條、315 條。由于此種下利不但陽氣衰微，寒邪內盛，且陽氣被寒所閉郁不能外達，仲景以白通湯治之，此湯由四逆湯變化而來，去甘草之緩，急以蔥白破陰寒之郁，辛溫通陽，并合姜附溫脾腎。服湯若仍利不止，無脈干嘔而煩者，為陰盛格陽，亦可仿通脈四逆湯意，加豬膽汁及人尿，以之咸寒反佐，引陽藥入陰分。

1.4 下焦不固之下利

若下利日久，滑脫不禁，下焦陽氣虛弱，不能固攝血液于脈內，則見下膿血。單純溫陽難以取效，故仲景一方面以干姜溫陽，一方面以赤石脂澀腸固脫，標本兼顧。此見于論中306 條、307 條。

2 少陽熱化癥下利

少陰病熱化證多見于素體心腎陰液不足之病者，因其少陰感邪則易從熱化。若陰虛生熱并兼水濕，則可滲于大腸而為下利，如319 條。治當一則利水，一則滋陰清熱，仲景用豬苓湯正合其證。若下利兼咽痛之310 條，是因下利而陰液耗傷，以致咽部失潤而痛，其重點在于咽痛，故仲景以豬膚湯甘潤平補，以除咽痛，并不著意治利。

3 少陽兼變證下利

321 條所言為兼陽明證之下利。此條與前所言寒化下利雖同為下利，但其所下物必然不同。寒化之利清冷溏薄，或見清谷，氣腥。而321 條之利皆青黑污水，其氣臭穢。兼見口干。屬少陰熱化成實，熱結旁流。治當通因通用，以大承氣湯急下存陰。318 條述少陰病陽郁致厥之下利。陽郁氣滯，陽氣不能外達而厥，肝胃氣滯，氣機不利，升降失常，故腹痛而利，利而不爽。治當解郁疏肝和胃，仲景以四逆散治療。

前所言少陰下利各條，除下焦不固之下利，用桃花澀腸固脫外，仲景并不著意治利，而是從整體著眼，以治本為主?；蛑販匮a脾腎，或回陽救逆，辛溫通陽，脾腎陽氣來復，則下利自止;或滋陰清熱利水，水去熱消，下利自止;或解郁疏肝，升降復常，利可自愈。這體現了仲景治病求本，同病異治的精神。

4 少陰下利之預后

關于少陰下利之預后，仲景主要論述少陰寒化癥之下利，未及熱化癥。少陰寒化之下利，由于其下利為寒盛陽微所致，其向愈與否，可治不可治，當與陰陽之消長息息相關。仲景細審陰陽消長之機，研判其預后。

4.1 向 愈

《傷寒論》287 條、288 條、292 條論述了少陰病寒化癥下利之向愈。仲景察“手足反溫”、“手足溫”、“手足不逆冷，反發熱”，之征兆，推測體內有陽氣來復，陰寒消退之機，故曰“必自愈”，“可治”，“不死”。蓋因手足為諸陽之末，陽氣達于手足，可見陽氣之漸盛，溫來寒去，故寒化之下利向愈。

4.2 惡 化

與前所述向愈同理，仲景亦主要從察手足溫否推測下利之預后。如295 條指出:“少陰病，惡寒、身踡而利、手足逆冷者，不治?！?96 條亦提出:“少陰病，吐利，躁煩四逆者，死?！?95 條不但手足逆冷，且惡寒身踡，是真陽衰敗，陰寒已盛之兆;296 條又兼躁煩，為陽氣欲脫之象，故兩者預后不良。但此“不治”，“死”亦宜活看，若積極治療，急投溫陽回陽之品，或可挽回。