中醫辨證治療黃褐斑經驗

張志榮

(臨汾市堯都區中醫皮膚病醫院，山西 臨汾041000)

黃褐斑是一種常見的獲得性色素沉著性皮膚病，好發于面部，呈面積對稱、大小不一、形狀不規則、黃褐或淡黑色的斑片，無自覺癥狀，好發于中青年女性。該病可歸為中醫學“黧黑斑”、“肝斑”、“蝴蝶斑”范疇。中醫學認為，黃褐斑的發生與肝、脾、腎3 臟功能失調有關［1］，臨床治療多從此3 臟著手，采用疏肝解郁、健脾除濕、滋補肝腎的內治法則，根據“無瘀不成斑”、“治斑不離血”的理論，以活血化瘀貫穿于治療始終，從而使臟腑氣血運行條暢，養血榮面。筆者根據多年臨床經驗，常將該病辨證分為肝郁氣滯、脾失健運、肝腎陰虛3 型進行論治。現將中醫辨證治療黃褐斑經驗介紹如下。

1 肝郁氣滯型

臨床表現:顏面部呈分布對稱的黃褐色斑片，以面頰、目周為著，境界清楚，斑色發青，煩躁易怒，情志不遂，精神抑郁，女子月經前后不定期且連續3～4 個月，經前斑色加深、雙乳脹痛、胸脅痞脹，納谷不香，舌質暗紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦細。證屬肝郁化火，氣滯血瘀。治宜疏肝解郁，化瘀消斑。方選逍遙散加減，藥物選用柴胡、白術、茯苓、當歸、白芍、甘草、薄荷。若為月經后期，加川芎、益母草;痛經，加烏藥、延胡索;月經先期、淋漓不凈，加白頭翁、秦皮;月經量多、色紅質稠，加牡丹皮、梔子;脘悶，加厚樸、陳皮、木香。

例1 患者，女，33 歲，2008 年3 月13 日初診。主訴:顏面起斑2 年，加重半年。患者2 年前因心情抑郁始發面部黃褐斑，曾自行外用祛斑化妝品，無效，近半年來明顯加重，遂前來就診。現癥:鼻背、雙顴可見黃褐色斑片，境界清楚，形如蝴蝶，平素煩躁易怒，易生氣，經前斑色加深、乳房脹痛，月經后期，經色暗紅、血塊多，胸脅痞脹，睡眠不實，納可，二便調，舌質暗紅、有瘀斑，苔薄白，脈弦細。辨證屬肝郁化火，氣滯血瘀。治宜疏肝解郁，活血化瘀。給予逍遙散加減治療，處方:牡丹皮15 g，梔子10 g，當歸12 g，白芍15 g，熟地黃10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，柴胡10 g，郁金10 g，薄荷6 g，香附10 g，益母草15 g，白術10 g，茯苓15 g，白僵蠶15 g，炒酸棗仁15 g，甘草6 g。服藥21 劑，斑色變淡，范圍同前，經前乳房脹痛減輕，伴痛經。上方加澤蘭15 g。繼服21 劑，黃褐斑范圍明顯縮小，顏色變淡，邊界模糊，月經血塊減少，舌脈同前。上方去薄荷。再服21 劑，面部黃褐斑消退90%以上，鼻背、雙顴散在數個豆粒大小的淡褐色斑點，皮膚光澤，無不適，睡眠好轉。上方去炒酸棗仁。繼續服藥約3 個月，黃褐斑基本消退。

按 本病案“原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上，婦女多有之”［2］，故筆者以丹梔逍遙散及柴胡疏肝散為基礎方。方中牡丹皮、梔子清熱除煩;當歸、白芍、熟地黃養血柔肝，可使肝疏泄條暢而有利于調經活血，達到治本之目的;桃仁、紅花乃活血化瘀要藥，可使“瘀血去而新血生”［3］;川芎乃血中氣藥，善走頭面，可引藥上行;柴胡、香附疏肝解郁，可使肝氣條達;薄荷助柴胡散肝郁而生之熱;白術、郁金健脾益氣、行氣解郁;白僵蠶祛風通絡;茯苓實脾，與白僵蠶成對使用可美白祛斑，具有協同作用;益母草活血調經，用于治療婦女血瘀氣滯、行經不利;炒酸棗仁養心安神斂汗;甘草補脾益氣，調和諸藥。全方共奏健脾益氣、養血疏肝、活血調經之效。

2 脾失健運型

臨床表現:面部呈淡黃褐色斑片，以前額、雙顴、鼻周、口周較為明顯，面色萎黃，頭暈心悸，身疲乏力，四肢倦怠，神疲嗜睡或失眠多夢，納谷不香，月經后期，經量少、色淡，或閉經，舌質淡，苔薄白或膩，脈細。證屬脾虛不運，氣血兩虛。治宜健脾益氣，養血調經。方選歸脾湯加減，藥物選用黃芪、人參、茯苓、白術、當歸、龍眼肉、山藥、遠志、甘草、大棗、木香。若營血虧虛，加白芍、熟地黃、川芎、阿膠;形寒肢冷、腰酸乏力，加山茱萸、枸杞子、杜仲;脾腎氣虛、陽氣不足，加桂枝、白附子、細辛。

例2 患者，女，34 歲，2007 年10 月2 日初診。主訴:顏面起斑3 年。患者近3 年來精神疲憊，倦怠乏力，手足不溫，面色萎黃不華，雙頰、上唇出現淺黃褐色斑，且色斑逐年加重，遂前來就診。現癥:雙頰、上唇呈淺黃褐色斑，月經后期，經量少、有血塊，嗜睡，納呆，大便溏軟，舌質淡嫩、有齒痕，苔薄白，脈滑緩。辨證屬脾虛不運，氣血瘀滯。治宜益氣補血，健脾調經。給予歸脾湯加減治療，處方:當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，熟地黃10 g，黃芪10 g，黨參10 g，白術10 g，山藥15 g，茯苓15 g，白僵蠶10 g，澤蘭10 g，紅花10 g，丹參20 g，桂枝6 g，甘草6 g。服藥21 劑，面部黃褐斑顏色變淡，范圍同前，精神狀態稍好，月經量少，嗜睡減輕，舌淡，苔白，脈滑緩。上方加枸杞子15 g、菟絲子15 g。繼服21 劑，黃褐斑顏色變淺，范圍明顯縮小，全身癥狀均有所改善，月經量有所增加，大便成形，手足不溫減輕，舌脈同前。上方黃芪、黨參加至15 g。再服21 劑，面部黃褐斑基本消退，皮膚有光澤，無不適。上方去桂枝。繼服21 劑以鞏固療效。

按“陽明胃脈榮于面”，脾胃的盛衰對面部氣血起著決定性的作用，脾不健運，疾瘀內生，清不升，濁不降，濁氣上犯，蘊結肌膚，則易生褐斑;脾失健運，氣血生化不足，氣虛血虧，運行滯澀，故經血量少。治療時應以健脾化濕與疏肝化瘀并舉，痰濕消而瘀血散［4］。加減歸脾湯方中黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥健脾益氣，生化氣血;熟地黃、白芍、當歸滋陰補血，養血活血;丹參既能破宿血，又能補新血，調經脈;澤蘭、紅花、川芎活血祛瘀，通暢血絡;桂枝溫陽通脈，宣郁散寒;白僵蠶祛風通絡;甘草調和諸藥。全方共奏益氣養血、溫陽健脾、化瘀通經之效。服藥后雖氣虛緩解，但月經仍少，乃腎氣不足、精虧血少之故。由于脾運化水谷精微需要腎中陽氣的溫煦，滋補腎精可促進氣血生化，填補腎陽可溫煦脾的運化從而加強氣血的生化，故加枸杞子、菟絲子以補益腎精、溫腎助陽。

3 肝腎陰虛型

臨床表現:顏面無光澤，斑色暗黑，以鼻為中心，對稱分布于顏面，頭暈耳鳴，手足心熱，虛煩不得眠，目澀口干，腰膝酸軟，倦怠無力，月經量少，大便秘結，舌質紅，苔少，脈細數。證屬肝腎陰虛。治宜滋補肝腎。方選六味地黃丸、二至丸，藥物選用山茱萸、熟地黃、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、旱蓮草、女貞子。若陰虛火旺，加知母、黃柏;畏寒肢冷，加仙茅、淫羊藿;腰酸，加菟絲子、杜仲;月經量少，加當歸、川芎。

例3 患者，女，37 歲，2008 年3 月13 日初診。主訴:顏面起斑4 年。患者平素工作緊張勞累，時感腰膝酸軟，4 年前面部兩顴、前額出現淡黑褐色斑，并逐年加深、擴大，有乳腺增生病史2 年。現癥:兩顴、前額呈淡黑褐色斑，邊界不整，界限清晰，月經為后期且量少，經前乳房脹痛，心煩，腰膝酸軟，失眠多夢，納可，口干喜飲，大便干燥，舌質紅，苔少、有裂紋，脈沉細。辨證屬肝腎陰虛，氣血瘀滯。治宜滋補肝腎，疏肝理氣。給予六味地黃丸、二至丸加減治療，處方:山茱萸10 g，山藥15 g，熟地黃15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒酸棗仁10 g，澤蘭15 g，益母草15 g，枸杞子15 g，黃精15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，郁李仁10 g，柴胡10 g，枳殼10 g。服藥21 劑，面部黃褐斑顏色變淡，范圍同前，心煩、失眠均減輕，仍多夢，月經如期而至，但仍量少，經前乳房脹痛，舌質紅，苔少、有裂紋，脈沉細。上方去枳殼，加丹參20 g。繼服21 劑，斑色變淺，范圍明顯縮小，全身癥狀均有所改善，月經量有所增加，大便不干，口干減輕，仍有腰膝酸軟，舌脈同前。上方加菟絲子15 g、杜仲10 g。再服21劑，面部色斑明顯消退，皮膚有光澤，雙顴部尚可見殘留的綠豆大小的數塊淺黑色斑，月經后期3～5 d，經量增加，但經期仍感乳房脹痛，睡眠轉安，情緒穩定，大便正常，舌紅，苔少、有裂紋，脈沉細。上方去酸棗仁，加郁金10 g。14 劑。囑患者服藥后如見效，可再服14 劑。服藥2 個月后，面部黃褐斑基本消退。

按 肝腎同源，腎陰又稱元陰，是機體陰液的根本，是生長、發育和生殖的物質基礎。腎的陰陽既要充盛，又要相對平衡、協調。若腎陰虧損，精不化血，精不化氣，精血、腎氣均會不足，則月經的異常就會隨之而來［5］;精血虧虛，頭面失榮，或陰不制陽，虛火上炎，熏灼面部，血熱滯結，則發生黃褐斑。故治療時應以滋陰補腎為主，輔以養血活血，以達到精血充盛、陰平陽秘、沖任條暢、化瘀消斑的目的。本例方中熟地黃、山藥、山茱萸與黃精配合，可平補腎、脾、肝3 臟之陰;女貞子、旱蓮草滋肝腎，養陰血;枸杞子益腎填精;當歸、川芎、白芍、桃仁、紅花養血活血，化瘀消斑;柴胡、枳殼理氣解郁;益母草、澤蘭活血通經，協同使用可使氣機條暢，沖任調和;炒酸棗仁養肝寧心，安神斂汗;元陰不足，陰液虧少，無以行舟，故以郁李仁潤腸通下。服藥后月經基本如期而至，唯血量偏少，故減去理氣的枳殼，加丹參以加強養血活血之效。之后根據腎為水火之臟、腎之陰陽互根互生的理論，在滋補腎陰的同時加用菟絲子、杜仲等填精益腎、溫補腎陽，以陽中求陰。

4 小 結

黃褐斑作為一種色素沉著性病變，雖屬皮膚病范疇，但以女性患者為多，是一種常見多發的皮膚病，發病原因較為復雜。中醫學認為，該病病機根本在于機體臟腑、氣血、沖任的失調，并與肝、脾、腎3 臟關系最為密切，3 臟均會導致氣血運行障礙，氣血瘀滯，顏面失與榮養，故發為黃褐斑。

現代醫學治療該病多采用西藥，然而由于西藥的作用單一，難以達到綜合調節的作用，因此療效欠佳。中醫辨證治療黃褐斑優勢十分明顯，通過辨證分型論治，可達到調節臟腑陰陽使氣血運行條暢、經絡平衡的目的，從而使面部榮華有光、黧黑盡去，具有較穩定的遠期療效。而治療中最關鍵的問題是要辨證準確，抓住各證型的精髓。由于臨床上肝郁氣滯、脾失健運和肝腎陰虛3 型常可相互轉化或有并見的癥狀，故需抓住主要矛盾，對癥治療，治療中要處理好虛與瘀的關系，注意補陰藥的運用及顧護脾胃，方可獲得良效。另外，該病患者常伴有內分泌功能紊亂，因此，調節好女性內分泌環境，保持心情舒暢，注意防曬及化妝品的使用，積極預防婦科疾病及治療慢性病，是預防黃褐斑的有效手段。

［1］王萍，張芃.損容性皮膚病中西醫特色療法［M］. 北京:人民軍醫出版社，2008.

［2］朱仁康.中醫外科學［M］.北京:人民衛生出版社，1987:11.

［3］高新彥，馬寬玉.古今名醫皮膚性病科醫案賞析［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:10.

［4］王萍，張蒼.中醫皮膚科主治醫生748 問［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2010:9.

［5］黃堯洲.皮膚病中醫特色診療［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:11.