胃腸道外靜脈營養在極低體重兒中臨床應用

羅祈康

胃腸道外營養(parentera1 nutrition，PN)可分為全胃腸道外營養(tota1 parentera1 nutrition，TPN)和部分胃腸道外營養(partia1 parentera1 nutrition，PPN)，它對長期不能接受經口喂養的患病新生兒及早產兒提供足夠的營養，以保證正常的生長發育，是新生兒治療學、營養學中的一個重要突破。胃腸道外營養是對不能或部分不能自胃腸道供給足夠營養物質，包括碳水化合物、氨基酸、礦物質、微量元素和水的一種營養支持療法。本研究采用TPN輔助治療的早產兒與未采用TPN療的早產兒進行對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以貴州省黔南州人民醫院兒科病房2006年1月至2008年11月采用TPN輔助治療的27例極低體重兒為治療組。其中男14例，女13例，入院日齡平均13.6 b，出生體重平均(1 423±38.2)g。對照組為同期25例未采用TPN治療的極低體重兒，其中男13例，女12例。入院日齡15.2 h，出生體重平均(1402±27.6)g。入院診斷(第一診斷為準)為新生兒肺炎、新生兒窒息、高膽紅素血癥、硬腫癥、敗血癥、HIE等，兩組病例在性別、住院日齡、體重及診斷上差異均無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組25例入院后給予吸氧、抗炎、保暖、補液等治療，并根據體重、日齡、全身情況及胃腸道功能狀況接受胃腸營養。胃腸營養以母乳為主，部分給予早產兒配方奶，經口或鼻飼管定餐喂養，每2～3小時一次，每次喂奶前觀察胃排空，根據胃潴留的多少進行加減，一般認為喂奶量每日增加10～20 ml/kg是安全的[1]。頭2次用5%葡萄糖代替，以后逐漸增加奶量和奶濃度。治療組27例在上述綜合治療的基礎上人院3～5 d后開始靜脈營養，應用套管留置針，經外周靜脈輸人，葡萄糖濃度在10.0% ～12.5%之間，用量6～89/kg·d)，開始進糖速度為4～6In9/(kg·min)，適時監測血糖、尿糖，使血糖不大于7 mmol/1.6%氨基酸開始量為0.5 g/kg，以后每日增加0.5 g/kg，逐漸增加至2.0～2.5 g/kg，氨基酸的濃度小于2.59/100 ml。20%脂肪乳開始量為0.59/kg，以后每日增加量0.59/kg，逐漸增加至2.0～2.5 g/kg，同時補充電解質、維生素及微量元素，總液量在20～24 h內均勻輸入。每日監測生命體征、體重，靜脈營養，第1周查血常規、尿常規、電解質、肝腎功能2次，以后每周至少查1次。治療組患兒仍行胃腸道內經口或鼻飼喂養母乳或早產兒配方奶，根據胃腸道耐受情況逐漸增加奶量及濃度，熱卡為80～100 ka1/kg·d)即可停止靜脈營養。靜脈營養的時間一般不超過2周，27例中靜脈營養5～9 d為19例，10～15 d為8例，平均8.2 d。

2 結果

2.1 兩組患兒體重變化情況比較 治療組治療后平均每天增加(24.3±2.9)9;對照組治療后平均每天增加(11.2±2.5)g，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患兒治愈率比較治療組治愈25例，死亡1例，放棄1例，治愈率為92.59%;對照組治愈19例，死亡2例，放棄4例，治愈率為76%，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患兒病程比較治療組患兒平均治愈時間(113.+.2.4)d，對照組平均治愈時間(17.9+3.2)d，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.4 兩組患兒PaO2平均恢復正常時間治療組治療后PaO2平均恢復正常時間(6.8±1.9)d;對照組治療后PaO2平均恢復正常時間(10.7±2.5)d，兩組差異有顯著性(P＜0.05)。

2.5 安全性觀察治療組在胃腸外營養時間，血糖、血脂、血電解質、血尿素氮、血漿蛋白、血小板等均維持在正常范圍，僅有2例因入院時病情較重，胃腸不能耐受胃腸營養，因此，胃腸喂養開始時問延遲，1例在出生后第9天，1例在生后第10天，才開始胃腸喂養，結果在胃腸外營養期間出現膽汁淤積，立即在靜脈營養配方中停用脂肪乳，連續監測膽紅素指數，并無增加趨勢，而且隨著以后胃腸喂養的建立，膽紅素指數逐漸恢復正常。

3 討論

早產極低體重兒生后的營養直接影響其生長發育和遠期預后，極低體重兒是一個特殊的群體，由于早產各系統器官功能不成熟，無法依靠自身從外界獲得足夠的食物，故缺乏維持生命的基礎，不利于疾病的恢復。又因生后中樞神經系統細胞要維持分裂增長，也需要能量物質的充足供應，如發生早期營養不足可致細胞分裂終止，甚至智力落后。因此早產極低體重兒生后的營養直接影響其生長發育和遠期預后[2]。全胃腸外營養即營養液不經消化道供給而直接注入靜脈管內。靜脈營養的配方中主要包括:氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質、維生索、和微量元素等。TPN不僅可以為患兒補充能量，還能避免因喂養不當引起的窒息、吸人性肺炎、NEC發生，還可以促進單純生活力低下的早產兒生長發育。本組27極低出生體重兒，因為早期即接受了胃腸道外營養治療，從而保證了患兒組織修復和生長發育的能量需要，臨床取得良好效果27例患兒成活25例，死亡1例為超低出生體重兒，于接受胃腸道外營養治療10 d后死亡，家長主動放棄治療1例。在應用胃腸道外營養的最初2.3 d，本組患兒有體重不增或增加緩慢的現象，可能是極低出生體重兒應用胃腸道外營養時，受到營養液濃度、添加速度、滲透壓、總量等限制，在治療初期或因故未添加脂肪乳情況下，常造成熱卡不足，不能滿足患兒生長發育需要，因而影響到患兒體重增長，當患兒熱卡達80 cal/(kg·d)以上，即可滿足患兒基本生活需要，體重有所增長，當氨基酸和脂肪乳用量分別先后達2～2.5 g/(kg·d)以后，體重增長速度較快。極低出生體重兒應用胃腸道外營養時，其碳水化合物的供應主要來源于葡萄糖，而早產兒特別是極低出生體重兒糖代謝自身穩定機制的失衡，對葡萄糖耐受性差，血糖波動范圍大，容易發生高血糖和低血糖。高血糖的發生的原因常見于葡萄糖輸注率大于代謝率，以及在應急情況下，患兒體內兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，與胰島素產生拮抗作用，同時靶細胞上胰島素受體的減少或親和力下降，使患兒體內血糖利用障礙，出現應激性高血糖。通過觀察應用胃腸道外營養時，患兒對葡萄糖的耐受性與胎齡、體重和原發疾病嚴重程度有關，葡萄糖輸注濃度以＜8%為宜，速度6～8 mg/(kg·min)，速度過快時10～12 mg/(kg·min)，患兒易出現高血糖，而當輸注較高濃度葡萄糖突然中斷或當靜脈輸注葡萄糖速度較慢時3～4 mg/(kg·min)易出現低血糖。

目前，胃腸道外營養技術已在NICU中得到廣泛應用，胃腸道外營養所致的肝膽系統不全與低胎齡、低出生體重及胃腸道外營養持續使用時間有關網[3]。本組有1例患兒(胎齡32周)應用胃腸道外營養期間出現膽汁淤積，黃疸消退延遲，其發生原因可能與患兒胎齡較小，并與禁食時間較長、短時問內過多過快輸入脂肪乳和過量氨基酸有關。由于早產兒脂蛋白酶活性差，細胞攝取、利用脂肪酸的能力低，為避免胃腸道外營養時脂肪乳輸注速度超過體內甘油三酯代謝能力發生高脂血癥，對于極低出生體重兒脂肪乳的輸注速度應小于0.12 g/(kg·h)[4]，另外脂肪乳可使體內游離脂肪酸增高，與膽紅素競爭白蛋白，有增加核黃疸的危險，有作者認為對于血清膽紅素超過137 mmol/L的極低體重兒，應慎用胃腸道外營養四，筆者體會在積極給予藍光照射治療的同時應用胃腸道外營養是安全有效的，但是需動態觀察血清膽紅素濃度。對于有呼吸道嚴重疾患并發氧飽和度降低者，應注意脂肪乳有可能造成肺氧合功能的損傷，尤其是在早產兒，宜慎用之[5，6]。

本組資料研究結果顯示，治療組應用胃腸道外營養治療后，患兒平均每天體重增加、病程、治愈率、PaO2平均恢復正常時問優于對照組。治療期間無1例患兒發生電解質紊亂，血脂、血漿蛋白、BUN均維持正常范圍。研究表明:極低出生體重兒應用胃腸道外營養是安全有效的，合理應用胃腸道外營養對于提高極低出生體重兒成活率有著非常重要的意義。

[1]白雪梅，劉正娟.早產兒低出生體重兒的營養供給.外國醫學·婦幼保健分冊，2004，15(4):200-204.

[2]Hay WW J r，1ucas A.Nut rition oft he ext reme1y 1ow birt hweight infant.Peadiat tics，1999，104(6):1360-1368.

[3]TromaO B S.Hepatobi1iary abnorma1ities and parcntera1 Ha-tridon.Indian J Pediatr，2000，67(9):51-69.

[4]茅寶山，沈惟堂.靜脈營養在新生兒中的應用.中國實用兒科雜志，1999，14(6):31-41.

[5]李文益，陳述枚.兒科學新理論和新技術.北京:人民衛生出版社，2000:5591.

[6]黃慧君.早產兒腸外營養的新進展.國外醫學兒科學分冊，1997，24(1):211.