硬脊膜外阻滯麻醉在乳腺腫瘤手術中的應用

洪玉麗 王思明

乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，是近年來發病率上升速度最快的惡性腫瘤之一。早發現、早診斷、早治療，可以獲得較好療效。硬脊膜外腔阻滯麻醉適用于瘤體較大的良性乳腺腫瘤(一般為3cm)，需行大區段乳腺切除;乳腺單純切除術;已確診的乳腺癌。硬脊膜外腔阻滯麻醉可以取得良好的麻醉效果。現將30例女性乳腺癌根治術的麻醉體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臨床2010年1月至2011年6月收的乳腺癌患者30例，均為女性，年齡35～65歲，平均43歲，均行乳腺癌改良根治術，術后給予化學治療。

1.2 方法 一般選用C7～T1+T6～7間隙或T1～2+T6～7間隙。穿刺方法一般采用直入法或旁入法，一般上點多采用直入法穿刺，下點多采用旁入法穿刺。麻醉平面為C4～T10，由于阻滯范圍廣且平面高，部分患者出現心率減慢，血壓下降，可加快輸液或靜脈注射血管活性藥物。部分患者可能出現呼吸受抑制的現象，表現出呼吸無力，潮氣量減少，可面罩吸氧，必要時輔助呼吸。常用的局麻藥物有利多卡因、丁卡因、普魯卡因、布比卡因。胸部高位硬膜外阻滯時，應采用較淡濃度的局麻藥液，以減輕呼吸、循環抑制，并適當控制用量。

1.3 觀察項目 麻醉效果分為3級，優:無痛，生理指標大致平穩;良:無痛，生理指標中一項較差，但仍可完成手術;差:疼痛，需要輔助其他藥物完成手術。

2 結果

術中應注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時處理。麻醉效果優26例，良4例，無麻醉效果差者。手術時間120～230 min，術中無局麻醉毒性反應發生。

3 討論

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤。一般來講，乳腺癌的發病率是隨著年齡的增長而逐漸升高的。乳房腫塊為乳腺癌最常見的體征，約1/3的乳腺癌發生在外上象限，大小不一，多為一側乳房內單發，偶見多發或雙側乳房，腫塊大多為實性腫塊，較硬[1]。但當腫瘤體積較小，或生長在乳房深部，周圍被軟組織包繞時，則不易觸清其硬度。麻醉醫師應在麻醉前1～3 d內訪視患者。

硬脊膜外阻滯麻醉適用于手術范圍較大、全身情況較好或不適宜施行全身麻醉的乳腺癌手術，包括乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術、保乳根治術以及乳腺癌乳房單純切除術。一般選擇胸2～3或胸3～4椎間隙穿刺，導管向頭側置入3～4 cm。硬膜外阻滯的局麻藥用量較大，為預防中毒反應，術前1～2 h可給予巴比妥類藥。對阻滯平面高、范圍大或迷走神經興奮型患者，應同時加用阿托品以防脈率減慢，若患者精神緊張酌情增加鎮靜劑的用量，必要時加用神經安定藥。麻醉期間密切注意血壓、心率、呼吸，最好備有血氧飽和度監測儀，術中常規吸氧，對于較為緊張的患者適當選用藥物如杜氟合劑等，年老體弱的患者劑量應減少。也可采用持續靜脈微泵輸注小量異丙酚200 mg+芬太尼0.1 mg[按異丙酚1～2 mg/(kg·h)給予]。臨床證實效果較為滿意，既能使患者達到安靜舒適狀態，又能隨時喚醒患者，對呼吸、循環影響小[2]。應用靜脈輔助藥物出現舌根后墜，應及時給予鼻咽通氣管或口咽通氣管。如有呼吸減慢或減弱的，適當輔助呼吸及面罩吸氧。對于行乳腺癌擴大根治術者，清掃內乳淋巴結時，應密切觀察穿破胸膜的可能。一旦穿破胸膜，需氣管內插管全麻，按照開胸手術麻醉處理。硬膜外麻醉也適用于術前診斷尚不明確的手術，可先硬膜外置管不注藥，然后在局麻下做乳腺組織活檢，如病理診斷為乳腺癌，則再在硬膜外注藥阻滯麻醉下完成乳腺癌根治術。如果受術者精神較為緊張，麻醉成功后，可肌內注射哌替啶50 mg或100 mg，以增強鎮痛效果。硬膜外間隙注入局麻藥5～10 min內，在穿刺部位上下各2～3節段的皮膚支配區可出現感覺遲鈍。20 min內阻滯范圍可擴大到所預期的范圍，麻醉也趨完全，除感覺神經被阻滯外，運動神經也遭阻滯，由此可引起一系列生理擾亂，術中應注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時處理。最常見的是血壓下降，一旦發現可先輸液補充血容量，靜脈注射麻黃素15 mg，血壓一般均可迅速回升。由于阻滯平面較高，肋間肌和膈肌可出現不同程度麻痹，出現呼吸抑制，嚴重時可致呼吸困難，甚至呼吸停止，術中必須仔細觀察患者呼吸，并做好呼吸急救準備。上胸部硬膜外間隙較小，故應采用小劑量低濃度局麻藥，可減輕運動神經阻滯，防止發生呼吸抑制。值得一提的是，術后常規給氧(特別是術后鎮痛的患者)。對鎮痛患者術后應定時檢查，注意呼吸、循環及意識等方面的情況，最好術后當天有血壓、心率、血氧飽和度監測，確保術后鎮痛患者的安全性。

[1]孫增勤.實用麻醉手冊.第3版.北京:人民軍醫出版社，2005:10.

[2]田玉科.臨床麻醉指南.第2版.科學技術出版社，2005:05.