老年高血壓病的藥物治療進展

隋小芳

治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件:①平穩、有效;②安全，不良反應少;③服藥簡單、方便，易于提高依從性。合理選擇降壓藥物不僅有利于控制老年高血壓患者的血壓，更重要的是降低患者心血管疾病的發病率和病死率，達到預防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。

1 降壓藥物及其特點

常用的5類降壓藥物:利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑(ARB)與β-受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。其中，老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用于降壓治療。①利尿劑:臨床試驗表明，利尿劑能夠降低中風的發生率、減少心血管事件、降低死亡率且費用低廉、不良反應較少，被推薦為降壓治療的基本用藥。迄今為止，尚缺乏以我國人群為基礎的大規模臨床對照試驗證據，我國現行指南對利尿劑的推薦以國外研究為主要依據。研究顯示，小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.5～25.0 mg/d)可使患者獲益。氫氯噻嗪和阿米洛利的復方制劑、吲達帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用于治療老年ISH，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應用大劑量利尿劑顯著增加電解質紊亂及糖脂代謝異常的風險，老年高血壓患者使用利尿劑應從小劑量開始，監測不良反應，如氫氯噻嗪、吲達帕胺導致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴重腎功能不全的患者應使用袢利尿劑如托拉塞米、呋塞米等;②鈣拮抗劑(CCB):又稱鈣通道阻滯劑，能抑制細胞外鈣離子內流，導致心肌收縮力減弱，心率減慢，血管松弛，血壓下降，減少心肌做功量和耗氧量。目前，臨床上使用的主要為長效二氫吡啶類CCB。長效CCB的副作用較少，主要不良反應包括頭痛，外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經興奮性等。CCB無絕對禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯合使用。此外，CCB對代謝無不良影響，與ARB聯合，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物;③血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現味覺異常、腎功能惡化;血管神經性水腫罕見，但可危及患者生命;④血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(ARB):降壓作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少。尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者;⑤β-受體阻滯劑:雖然近年對β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，禁用于二度及二度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者(包括老年患者)仍應使用此類藥物。老年人常存在心動過緩、竇房結功能異常，應根據適應證決定是否使用β-受體阻滯劑;⑥α-受體阻滯劑:由于α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α-受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優先選用α-受體阻滯劑。治療時應從小劑量開始睡前服用，并監測立位血壓以避免體位性低血壓的發生，根據患者治療的反應逐漸調整劑量。

2 聯合用藥治療

藥物治療的一般原則:①逐步降壓:老年人高血壓的初始降壓治療應遵循降壓治療的一般原則，降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應逐步降壓，密切觀察藥物反應，特別在體質較弱的患者中尤應如此;②用藥因人而異:老年高血壓患者常為多種疾病并存，多同時存在其他心血管病危險因素和(或)靶器官損害，應慎重選擇治療藥物，用藥后應密切觀察療效及副作用，避免矯枉過正;③單藥無效應采取聯合用藥:聯合用藥優于大劑量用藥。多項研究證實，多數老年患者需要聯合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標。強調老年人降壓治療應為多種藥物聯合，逐步降壓達標;④用藥量要足量;⑤不驟停或突然撤藥;⑥選用不影響情緒以及思維的藥物以免干擾日常活動;⑦大多數患者要終生服藥，治療要求簡便、最佳方案，短期內不要變動;⑧注意節約、盡量用既有效、又低廉的降壓藥。

聯合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本/效益比的優點。當使用單藥常規劑量不能降壓達標時，應采用多種藥物聯合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標。可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協同增效、減少不良反應的目的。以長效CCB為基礎的聯合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產復方降壓制劑價格低廉，可供經濟條件較差的高血壓患者選用。

[1]徐成斌.高血壓治療新策略-SELECT優化治療.中國心血管雜志，2007(6):401-406.

[2]涂良珍，蘆顏美.老年高血壓診治進展.心血管康復醫學雜志，2010，19(5):85-88.