誤診為精神障礙的病毒性腦炎1例分析

呂曉萍,呂 洋,呂曉民,劉麗新,葉國東

(1.吉林大學中日聯誼醫院檢驗科,吉林長春130033;2.吉林大學第一醫院放射線影像科,吉林長春130021;3.長春市心理醫院電診科,吉林長春130000)

病例女,32歲,4天前感冒、咽痛、流涕、發熱,體溫39℃,伴有輕度頭脹不適,無咳嗽、胸悶、胸痛、腹瀉和大小便異常,給予抗感染“病毒唑和青霉素”治療后體溫降至正常,2天前現精神異常,欣快、煩躁、言語沒有邏輯、整夜不眠。晨起后癥狀加重,間斷喊叫、胡言亂語、不進食、不認人、煩躁和畏光。入我院求治。既往:無精神因素,家庭和睦。無高血壓、糖尿病和結核病史。無不良嗜好,無吸毒史,否認藥物及食物過敏史,否認疫區接觸史及異地久居史,無家族性遺傳性疾病。入院查體:體溫:37.5℃,血壓128/67 mmHg,精神萎靡,時間、地點、人物定向力障礙,雙側瞳孔等大同圓,直徑約2.5 mm,對光反射靈敏,雙眼球活動自如,四肢肌力5級,肌張力正常,四肢腱反射對稱引出,無病理征,項強陰性,Kernig征陰性,心肺聽診未見異常。腹軟,肝脾未捫及,無壓痛。白細胞及計數分類正常。頭顱CT、頭MRI未見明顯異常。腦脊液無色透明,壓力200 mmH20,紅細胞55×106/L,余項正常,相關病毒抗體陰性。腦電圖(EEG)基本活動背景為8-13 Hz,20-30 uVα波和α活動,整體為調節、調幅現象不良,彌漫性出現高波幅4-7 Hz θ波和局限性高波幅2-4 Hz δ活動 ,前頭部明顯 ,額、中央、頂 、顳區為著 ,尤以右側占優勢。精神衛生心理科會診,診斷為器質性精神障礙。奧氮平治療3天,病情不見好轉,復查腦電圖結果和上次結果基本相同,頭MRI未見異常,結合病史腦電圖結果更正診斷為病毒性腦炎,給予阿昔洛韋抗病毒及對癥治療。臨床癥狀明顯好轉,體溫降至正常,神智清楚,無意識障礙。再次行腦電圖檢查,結果與上次相比有明顯改善,基本活動背景為8-13 Hz,20-30 uVα波和α活動,14-20 Hz低幅β波及β活動稍增多,部分極少量高波幅4-7 Hz θ波散在出現,半月后體溫、癥狀、體征、腦電圖均全部恢復正常出院。

討論病毒性腦炎是由多種病毒引起的中樞神經系統感染性疾病,多為急性起病,臨床表現復雜多樣,可有精神行為異常癲癇發作,精神意識障礙等臨床癥狀,易與器質性精神障礙相混淆。早期診斷主要依據臨床癥狀,腦電圖檢查,腦脊液常規生化檢查及頭顱CT或頭MRI檢查,以上檢查對病毒性腦炎的臨床診斷具有重要意義。病毒侵犯腦組織部位不同,可以出現不同臨床表現,如額葉損害可引起幻嗅,情感障礙,智能損害;額、顳葉損害可引起癲癇;枕葉損害可引起幻視;精神障礙是病毒性腦炎的常見癥狀,出現率可達81%[1],本例患者的精神障礙為首發癥狀,腰穿腦脊液常規生化檢查結果無明顯變化,腦電圖基本活動背景為8-13 Hz,20-30 uVα活動,整體為調節、調幅現象不良,彌漫性出現高波幅4-7 Hzθ波和局限性高波幅2-34 Hzδ活動,前頭部明顯,額、中央、頂、顳區為著,尤以右側占優勢。腦電圖異常改變程度與臨床癥狀嚴重程度成正相關,早期即可出現異常,而隨病情的進展和好轉而呈現相應改變,病情好轉,腦電圖異常改變減輕。此例患者發病前雖然有病毒感染史、出現發熱,但早期缺乏明顯的神經系統癥狀和體征,只表現為精神障礙,精神衛生心理科醫師先入為主,忽略了必要的神經電生理即腦電圖重復檢查而導致誤診。我們認為病毒性腦炎診斷除依據臨床癥狀腦脊液常規生化檢查及頭顱CT或頭MRI檢查,腦電圖檢查對病毒性腦炎輔助診斷,療效觀察及合理治療至關重要。腦電圖具有經濟安全無創可重復性檢查等特點,雖不及CT或MRI的定位定性,但對病毒性腦炎極敏感,變化優先于形態學改變,因此以急性精神障礙為早期表現有上呼吸道感染、發病時伴有智能障礙、發熱、精神行為異常癲癇發作,難與功能性精神障礙做鑒別,應及早行腦電圖檢查,通過這種無創重復性檢查可幫助臨床提供診斷和有助于及早治療。

[1]沈漁■.精神醫學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2003.282.