急診科異位妊娠誤診分析

呂振琪,都基剛,劉 娟,任美英

(解放軍208醫院 急診科,吉林 長春130062)

宮外孕是婦科嚴重的急腹癥,起病急、病情重。如延誤治療,常威脅患者生命。其發病率約0.5%-1.0%[1]。基層醫院因無專科急診,婦產科急診歸普通急診接診,誤診率可達53%-70%[2]。現對2004年6月-2010年6月異位妊娠誤診為其他疾病18例患者的臨床資料進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例:年齡17-46(平均35.6)歲,已婚13例,未婚5例。癥狀:有停經史者12例,暈厥9例,貧血外貌8例,惡心嘔吐9例,下腹痛15例,陰道流血11例,肛門墜痛9例,休克4例。既往史:2例置有節肓器;8人有人工流產或藥物流產史。體征:下腹部壓痛9例,臍周壓痛5例,劍臍之間壓痛4例,下腹部腹膜刺激征6例,移動性濁音2例。輔助檢查:血紅蛋白下降7例,妊娠試驗6例陽性,B超檢查15例:發現盆腔積液5例,附件區混合性包塊3例,7例盆腔積液、附件區混合性包塊共存,腹腔穿剌抽出不凝血3例。

1.2 初始誤診為其他疾病種類

誤診為盆腔炎2例,胃腸炎10例,食物中毒2例,闌尾炎3例,尿路感染(急性出血性膀胱炎)1例。

2 討論

急性胃腸炎和多種婦科疾病都有胃腸道癥狀,容易混淆[3]。本組初始誤診胃腸炎10例、食物中毒2例,可見誤診率不低。忽略了停經、陰道出血史。2例誤診為胃腸炎的患者因有”不潔進食史”而根本沒有尋問停經、陰道出血史。可見急診醫生對育齡婦女要提高警惕,并且因內臟神經對疼痛反應的偏異性,可能出現”同病異癥”、”同癥異病”的現象,更加劇了診斷的復雜性。有的患者出于各種原因隱滿性生活史,導致誤診。1例未婚、誤診為尿路感染的患者,甚至最后已確診為宮外孕時仍否認性生活史。因此,醫生對病史應加以分析、評價和整理,去偽存真,為正確診斷提供依據。停經、腹痛,陰道流血為異位妊娠三大癥狀,但20%左右患者無停經史,其實是部分病人將陰道流血誤認為”月經來潮”。本組有6例無停經史,可見易使醫務人員產生錯覺。所以追問月經史要詳細,甚至不但要追問最近一次,還要追問上一次月經史;也要注意其內容物。

警惕有人工流產、藥物流產史的患者,因其可能繼發輸卵管炎癥或子宮內膜異位癥。前者使輸卵管粘膜皺襞粘連,管腔狹窄,阻礙受精卵的通過;同時因輸卵管粘膜纖毛缺損,管壁肌肉蠕動減弱,影響受精卵的正常輸送。后者內膜可異位于輸卵管間質部,使其增厚,管腔狹窄或阻塞,阻礙受精卵的通過,并可為在輸卵管著床創造一定條件。故人流、藥流史是異位妊娠發生機率增高的原因之一,醫務人員應加以警惕。本組8例有人流或藥流史。

未及時做鑒別診斷,本組誤診為盆腔炎2例,如能盡早請相關科室做后穹窿穿刺及血-HCG檢查,可早期診斷;當然,卵巢囊腫或黃體破裂的癥狀與體征和異位妊娠相似、后穹窿穿刺均可抽出不凝血而使兩病混淆,但無停經史和陰道流血史;黃體破裂一般在月經后半期,且妊娠試驗和血-HCG均為陰性。

本組有2例置有節肓器,一旦婦女帶節育器妊娠,則發生異位妊娠的機會為2.9%-8.9%[4],其原因可能是宮內節育器引起前列腺素物質的大量分泌,使輸卯管蠕動紊亂,而增加異位妊娠的機會[5]。另外,帶節育器異位妊娠之所以容易被誤診,主要是一部分患者誤認為帶節育器不能妊娠而推遲就診時間,部分醫生把腹痛、陰道流血歸咎于手術和節育器所致月經不調而延誤診治。放置節育的年限與異位妊娠的發生有很大關系,1年以內,5年以上者發生率高。節育器引發盆腔炎癥、子宮內膜異位也是異位妊娠的原因之一。

要詳細辯證的體檢:①本組初始誤診為闌尾炎3例。其實異位妊娠出血與闌尾炎的腹壁體征是不一樣的,前者無明顯的腹肌緊張,而有顯著的腹肌壓痛與反跳痛,而后者則腹肌緊張相對顯著。②查體要仔細,如擦拭掉口紅,以觀察口唇是否蒼白。③常規測血壓、脈搏,本組有2例就診當時未測血壓、脈搏,于治療當中發現病情加重時測血壓、脈搏,患者已休克。

適時行輔助檢查:本組10例誤診為胃腸炎、2例誤診為食物中毒的患者就診當時不同意查B超,因治療當中病情加重,才同意查B超,結果發現盆腔積液和混合性包塊得以診斷。發現可疑患者應查血常規,觀其是否貧血。必要時行腹腔穿剌檢查,本組有3例患者腹穿抽出不凝血。

醫生、護士及患者家屬應三位一體,協調一致,密切觀察病情變化,以便及時進行相關處置,更正錯誤診斷。

[1]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].北京:人民衛生出版社,2002.1394.

[2]賈澤濤.臨床超聲鑒別學[M].江蘇:科學技術出版社,1996.781.

[3]程白茹,王道之,王維莉.婦科急腹癥的鑒別診斷[J].第四軍醫大學學報,2003,24(4):384.

[4]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2000.1316.

[5]宋菊先.53例異位妊娠臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(10):638.