以病例為基礎的神經病學模擬教學平臺的構建

錢風華,莽 靖,何金婷,吳 晶 ,徐忠信

(1.吉林大學中日聯誼醫院,吉林長春130033;2.國際老年醫學雜志編輯部,吉林長春130021)

醫學是一門實踐性很強的科學,實踐教學作為醫學教育的重要組成部分,對于醫學生的未來發展潛力具有至關重要的作用[1],只有不斷發展和完善相應的教學手段和模式,才能適應時代發展的要求,實踐教學不僅要培養學生具備扎實的理論基礎和實踐技能,而且要具有較強的人文社會科學知識和科學研究能力。

隨著執業醫師法和相應醫療法規的出臺以及患者維權意識逐步增,學生像過去那樣直接在病人身上進行查體及技能操作與訓練的機會越來越少。我們以神經內科常見病、多發病的病例為基本素材,以模擬醫學理論為基本訓練手段,以學生與標準化病人的合作及使用臨床實踐模型為主體,搭建一個旨在提高學生臨床實踐能力的平臺,使學生熟練掌握各項臨床實踐技能及完成OSCE考核[2]。

1 標準化病人的引入

標準化病人(Standardized Patients,簡稱 SP),又稱為模擬病人(Simulate Patients),在教學中與傳統教學手段相比,SP具有無法比擬的優勢。在傳統教學模式下,學生需等待病人的到來才能進行臨床技能訓練,病人及帶教教師均承擔一定的診療風險。經過系統培訓的標準化病人可以提供最接近于真實情況的病史,教師可根據需要隨時隨地安排訓練、學習及考核。在問診教學中,由教師制定統一病例,并逼真模擬臨床環境,學生分組對sp進行問診練習,使學生克服首次面對病人的羞澀、緊張與不安,并樹立信心。訓練醫學生的醫患溝通和采集病史的技能,以彌補模擬教學的不足[3、4]。另外標準化病人可模擬典型的神經系統陽性體征,如頸項強直、偏癱、偏身感覺障礙甚至病理反射等。學生可以在病人身上反復練習神經系統體格檢查方法,直到熟練、規范為止,這在一定程度上緩解了臨床技能教學中學生多、病例少的矛盾。

目前的臨床sp在神經病學的實踐教學應用中尚存在一定不足,神經系統疾病往往伴有一些基本生命體征的改變,如腦出血后血壓、心率的改變;腦栓塞患者伴有的心房纖顫等,而這些重要的癥狀、體征是sp所不能模擬的,另外,腰椎穿刺術作為神經內科最重要的臨床技能也不能在sp身上實施。為解決以上矛盾,引入了simMan綜合模擬人以及脊柱注射模擬模型。

2 simMan綜合模擬人的應用

作為神經病學臨床模擬教學體系的第一部分,SP主要訓練及考核醫學生的醫患溝通能力、病史采集能力及神經系統檢查法,而simMan綜合模擬人可模擬完成正常及病理性的心肺聽診、腸鳴音,從而模擬出人在多種疾病狀態下或用藥后的生命體征的變化,心電監護儀、血壓計、除顫儀等醫用設備可以直接連接在模擬人上并顯示出測量數據,真實地模擬臨床情景,使枯燥的教學生動起來;simMan允許學生作出錯誤的判斷及不正確的技術操作。

利用simMan可進行某些專項技能的強化訓練,重復操作,反復訓練,提高熟練程度。如通過sp模擬的腦出血病人,病人的主訴以及“三偏”體征均可模擬,而進一步通過對simMan模型的設定,學生則能進一步體會到腦出血后顱內壓升高所引起的反射性血壓升高,并在simMan的計算機平臺上做出簡單的處置。逼真的臨床模擬培訓為學生提供了接觸臨床的機會和條件,可激發學生的學習熱情和潛力,有利于學生臨床動手能力和臨床思維能力的提高,把完整的臨床診斷、鑒別、治療和操作融為一體,同時讓學生認識到患者的救治過程,不是由一個醫生完成的,而是由一個團隊共同努力完成的,有助于培養學生的團隊合作精神。

3 脊柱注射模擬模型的應用

腰椎穿刺術是神經病學臨床實踐中所必須掌握的一項基本操作,由于目前醫學模式的轉變,實習學生很難在病人身上進行該項操作。而sp及目前的simMan綜合模擬人也不能完成模擬的腰椎穿刺術。為此,引進了脊柱注射模擬模型,通過系統專業訓練,能夠使學生熟練掌握這一專項操作技術。

脊柱注射模擬模型可模擬后下脊椎帶脊柱和脊髓,以保證針刺時準確的抗力和對各定位點的觸摸感受,可輔助練習脊、硬膜外、尾骨、骶骨和腰椎穿刺技術,脊柱可灌裝液體,模擬腦脊液,模型可坐姿或側位,功能性部分包括第3-5根椎骨,以及骶骨和尾骨。該模型可操作性強,不僅可模擬正常的腰椎穿刺術,由于其可調節腦脊液壓力及更換腦脊液,更能模擬病理狀態下的腰椎穿刺術,如高顱壓、低顱壓、血性腦脊液、感染性腦脊液等,同時在訓練中,將不同疾病腦脊液特點予以鑒別和分析,以訓練學生針對不同病例的臨床思維能力。

4 展望

模擬醫學作為傳統醫學實踐教學的有力補充及替代手段,目前已得到了高度的重視和認可,因此,構建以計算機、模擬病人、模型人及聲像教具等設備為基礎的臨床技能培訓中心,構建以病例為基礎的神經病學模擬教學平臺應用于臨床實踐教學及考試,對于學生理解基本理論,訓練、考核并最終掌握臨床基本操作技能具有重要意義[5]。在神經病學實踐教學方面,腰椎穿刺術作為神經內科的基本操作之一是一項有創操作,讓學生通過病人掌握該技能勢必將面臨極大的困難。同時神經系統查體作為神經內科醫師的基本技能,讓學生在病人身上得到訓練也變得日趨困難。上述情況造成臨床教學中用于學生教學的病例明顯減少,使實踐資源明顯不足,無法達到教學目的。基于上述情況,模擬醫學教學理念的提出將使用模擬技術創設仿真病人和臨床情景進行臨床醫學教學實踐成為可能[6]。標準化病人、simMan綜合模擬人以及脊柱注射模擬模型作為模擬醫學的重要載體,其具有的可重復操作,可反復訓練等優點已得到臨床實踐技能教學者的廣泛認可,故將其應用于神經病學臨床實踐教學對培養一名合格的神經內科醫生起到至關重要的作用[7]。由于模擬教學平臺的建立,使學生理論與實踐教學融為一體,真正達到了從臨床思維到實踐技能、操作技能的全面系統掌握的真正目的,近年來學院在不斷完善臨床技能教學中心方面,取得了一定的成果,在臨床技能教學中心培訓后,學生明顯反映動手機會增多,對臨床基本理論及基本技能認識及掌握更加深刻,為同學將來參加執業醫師考試和畢業后走向臨床工作崗位奠定了一定的基礎。

[1]萬學紅,孫 靜.現代醫學模擬教學[M].北京大學醫學出版社,2006,11.

[2]Lasya G,Susan S.Evaluating competence in medical students[J].AMA,2004,291(17):2143.

[3]方定志,萬學紅.醫學教育方法[M].北京:人民衛生出版社,2003.34-45.

[4]王錦帆.“模擬診療”在實習教學和考核中的應用及意義[J].中國高等醫學教育,2002,1:49.

[5]世界醫學教育聯合會.本科醫學教育國際標準[J].醫學教育,2001,(6):4.

[6]Siun O’F,George S.Simulation in undergraduate medical education[J].Euro J Anaesthesiology,2009,26(2):93.

[7]唐紅梅,鄒 楊,黃 鋼.標準化病人在臨床教學中的應用與啟示[J].解放軍醫院管理雜志,2010,(8):610.