84例手術治療高齡肺癌患者

朱云 鄺世曼

(郴州市第一人民醫院 湖南郴州 423000)

肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤。隨著人類壽命的延長,高齡肺癌患者數量明顯增加,因此,高齡肺癌的外科治療日益受到關注。自2004年1月至20011年1月我院共為84例70歲以上高齡肺癌患者施行手術治療,現就如何提高老年肺癌外科治療效果的有關問題進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例患者中男70例,女14例;年齡70～79歲,平均75.6歲。術前臨床診斷:中心型肺癌52例,周圍型肺癌32例。腫塊直徑2～10cm。有呼吸系統癥狀76例(90.4%),表現為咳嗽、咳血絲痰、咯血、發熱、胸痛和氣促。余因體檢發現腫塊就診。64例有長期吸煙史,既往有慢性支氣管炎、肺氣腫及輕度哮喘24例。合并有冠心病、高血壓病、糖尿病、高血脂、十二指腸潰瘍并出血、腎結石、前列腺增生、肺大泡等疾病48例。其中并存2種以上疾病16例。

1.2 肺功能檢查

根據肺功能診斷標準分類,每分鐘最大通氣量(MVV)占預計值>80%12例,60%～80%52例,<60%20例;1s用力呼氣量(FEV1%)占預計值>70%18例,60%～70%44例,<60%22例;血氣分析氧分壓(PaO2)>10.5Kpa(79mmHg)26例,9.5～10.4Kpa(71～78mmHg)54例,<9.5Kpa(71mmHg)4例。

1.3 術前準備

對有癥狀及胸片提示有阻塞性肺炎的病人均行改善肺功能的治療,癥狀緩解后手術。對伴有其他疾病的病人術前積極治療,病情穩定后手術。Ⅲ期以上患者先行化療1～2個療程后再手術治療。

2 結果

2.1 手術方式

全組84例患者全部手術切除,根治性切除76例,姑息性切除8例,姑息性切除原因為患者肺功能不能承受全肺切除術,腫瘤侵犯心包、心臟、肺動脈、主動脈。72例行肺葉切除術(支氣管袖式肺葉切除8例),8例行肺段和楔形切除術,4例行全肺切除術。

2.2 術后病理及TNM分期

鱗癌42例,腺癌30例,肺泡細胞癌6例,肉瘤樣癌2例,腺癌并肺泡細胞癌2例,小細胞癌2例。70例患者行完全性肺癌切除和系統性淋巴結清掃術中發現36例支氣管周圍、肺門和縱隔淋巴結轉移,淋巴結轉移率為51.4%,清除淋巴結372個,80個有癌細胞,淋巴結轉移度為21.5%。PTNM分期(按1997國際肺癌分期標準劃分):Ⅰa8例、Ⅰb30例;Ⅱa10例、Ⅱb24例;Ⅲa8例、Ⅲb4例。全組Ⅱ、Ⅲ期患者占54.7%。

2.3 術后并發癥

術后痊愈80例(95.2%),手術后30d內死亡4例(4.7%),其中2例死于支氣管胸膜瘺、膿胸(術前患糖尿病),2例在全肺切除術后出現呼吸衰竭、腎功能衰竭和上消化道出血死亡。發生心律失常30例(35.7%),其中房性早搏12例,心房顫動10例,室上性心動過速8例;心功能不全14例(16.6%)。肺部感染6例(7.1%),呼吸功能不全6例(7.1%),肺不張4例(4.7%),急性呼吸衰竭4例(4.7%),支氣管胸膜瘺、膿胸2例(2.4%)。其他,腎功能不全4例,上消化道出血2例,傷口感染2例。

本組術后總的并發癥發生率為45.2%(38/84),并以循環系統并發癥較多見(52.4%)(44/84),但呼吸系統并發癥往往導致嚴重后果。術后1～3d出現的并發癥以各類心律失常、呼吸功能衰竭、心功能不全多見,術后第4天開始并發癥的發生率迅速下降,以肺部感染、肺不張、支氣管胸膜瘺為多見。

2.4 隨訪結果

術后1、3、5年生存率分別為72.5%、46.8%、33.9%。隨訪結果:術后隨訪78例,失訪2例。隨訪方式為電話隨訪、門診定期復診。隨訪時間12～60個月。

3 討論

65歲以上患者已進入老年階段,全身各臟器功能出現不同程度的退行性變化,代償能力及免疫力低下,對手術的耐受性較差。因此,老年肺癌患者外科治療的挑戰是與年齡相關的心血管以及呼吸系統的生理學改變。

在肺癌的綜合治療中,手術是最重要的治療手段,老年肺癌患者由于機體代謝率降低,癌組織活性減低,腫瘤的侵襲與轉移發生較慢,預后相對好于非老年肺癌患者[1]。老年肺癌患者若不經手術治療,1年生存率僅7%,放射治療中位生存期也小于8個月[2]。目前認為對老年肺癌病人的治療應抱積極、謹慎的態度。對行肺葉切除可望根治的老年肺癌病人應盡力爭取手術[3]。年齡不是決定高齡肺癌患者能否手術的絕對因素,重要的是肺癌的分期和患者心、肺功能的測定,以此作為判斷能否手術的依據[4]。第一秒用力呼氣量(FEV1),最大通氣量(MVV)和肺活量(VC)是術前評價肺通氣功能的主要指標,一般認為當VC<50%,MVV<50%,FEV1<1.0L時,開胸手術風險較大。對體力勞動為主者、體型消瘦、不吸煙或輕度支氣管炎痰量少者,可適當放寬手術指征[5]。

國內報道高齡肺癌患者術后并發癥發生率為15.1%～37.6%[6],手術死亡率為3.6%～6.2%[2]。本研究術后總的并發癥發生率為45.2%,術后30d內病死率為4.7%。這可能與本組70歲以上患者術前合并癥多有關。加強圍手術期的處理是減少高齡肺癌患者術后并發癥,提高手術成功率的重要環節。我們的體會是:(1)有效治療合并癥以提高手術耐受性,降低圍手術期風險。高度重視糖尿病、貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等給病人恢復帶來的不良影響。(2)術前積極控制阻塞性肺炎及潛在感染,術中、術后給予有效抗生素。(3)加強肺功能鍛煉:術前禁煙,霧化吸入,訓練咳嗽、深呼吸,以保證術后能正確地咳痰,改善肺功能。(4)加強心肌保護,尤其是術前有心血管合并癥者,必須重視心肌保護。術前可常規給予極化液、吸氧、擴冠等治療,術后維持呼吸循環功能的穩定,必要時使用血管活性藥物。及時糾正心律失常,維護水、電解質、酸堿平衡。本組3例術前診斷合并冠心病,常規應用擴張冠脈血管的藥物及心肌營養藥,改善心功能,無心血管事件發生。本組1例術后并發心衰,經充分給氧,強心利尿等綜合治療后,痊愈出院。(5)嚴格掌握手術指征,選擇合理術式:本組2例MVV<50%及FEV1%<50%,TNM分期屬Ia期,行楔形切除而痊愈出院。因此,我們認為肺功能明顯降低者并非手術絕對禁忌證,對于較早期的肺癌,估計手術切除范圍較小者,即使肺功能明顯降低,只要術前準備充分,是可以考慮手術治療的。但是,肺局部切除僅適于同時合并低肺功能的患者。在心肺代償功能允許時,應選擇標準的根治性肺癌切除術。全肺和擴大切除的患者呼吸循環系統并發癥的發生率明顯增加,故施行仍需嚴格和慎重。(6)術后加強呼吸道管理,這是預防肺部感染、肺不張及ARDS的關鍵。常規應用藥物解除支氣管痙攣,控制輸液量與速度,超聲霧化吸入,鼓勵患者咳痰,必要時經鼻氣管內吸痰或纖支鏡吸痰。及早拔除胸管,幫助早日下床活動。(7)術后重視營養支持,改善營養狀況,增強機體免疫力。

綜上所述,我們認為高齡肺癌患者行手術治療是完全可行的,年齡并不是絕對的手術禁忌證。隨著外科和麻醉監護技術水平的提高,高齡肺癌手術并發癥的發生率已明顯降低,只要嚴格掌握手術的適應證、選擇合理的手術方式及搞好圍手術期心肺功能的保護,高齡肺癌患者手術治療同樣能獲得滿意的療效。

[1]劉志東,許紹發,韓毅,等.70歲以上老年人肺癌273例外科治療[J].中華老年醫學雜志,2005,24(2):103～105.

[2]任光國,周允中.胸外科手術并發癥的預防和治療[M].北京:人民衛生出版社,2004:9.

[3]方德康,汪良駿,張大為,等.老年人肺癌切除術的治療結果分析[J].實用腫瘤雜志,1999,14(3):162～163.

[4]談群友,王芳澤,孫玉鶚,等.肺癌侵犯中央肺血管及其可切除性的研究[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16:205～207.

[5]張效公.胸外科學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2001:103～118.

[6]馬炎炎,丁悌,邱志均,等.同時支氣管肺動脈成形治療中心型肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,1998:14360～14361.