老年性癡呆病機及治法探討

王康鋒

（山東中醫藥大學附屬醫院，濟南250011）

老年性癡呆即阿爾茨海默病（Alzheimer′s disease，AD），是一種以進行性認知障礙和記憶能力損害為主的中樞神經系統退行性疾病。上海的流行病學調查顯示，我國55歲、65歲以上癡呆的患病率分別為2．57%（AD 為 1．50%，血管性癡呆為 0．74%）和4．61%（AD 為2．90%，血管性癡呆為1．26%）［1］。美國波士頓東區的流行病學調查指出，癡呆患者占該地區85歲以上人群近50%［2］。由于老年性癡呆的發病機制尚未完全闡明，現代醫學治療本病效果不甚滿意。廣大中醫工作者對本病的治療也進行了不懈的探索，提出了髓海不足、肝腎陰虛、心肝火盛、痰濁阻竅等發病機制，臨床辨證施治取得了一定的效果，但是以上各型仍不能涵蓋臨床上所有的發病類型，從我們的臨床觀察來看脾胃氣虛、瘀血內阻也是該病病機中不可忽略的因素，正確理解這一病機并將益氣健脾、活血通絡法應用于臨床治療，必能加深對本病發病機制的認識，豐富本病的治療手段，提高臨床療效。

脾胃氣虛、瘀血內阻是老年性癡呆的重要病機

古代中醫學中沒有“老年性癡呆”的病名，但類似癡呆癥狀的描述卻不鮮見，這些描述多散見于呆證、文癡、武癡、善忘、癡呆等病證中。在對病機的認識方面，古代醫家早就注意到中氣不足、瘀血內阻在癡呆發病中的重要作用。《素問·調經論》中就有記載：“血并于下，氣并于上，亂而善忘。”指出了脾胃氣虛推動乏力而導致瘀血內停以及清氣不升、濁氣不降在癡呆發病中的重要作用。張仲景更是明確提出了“陽明蓄血”與本病的密切關系，《傷寒論》第237條云：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”后世醫家如嚴用和、李東垣、黃元御、王清任、唐容川等均認識到了脾胃氣虛、瘀血內阻與癡呆發病的關系。

1．脾胃氣虛是本病的發病基礎。

土居中央而生萬物，脾胃屬土，為五臟之母，五臟六腑皆受其氣，故《黃帝內經太素·卷第六》曰：“五臟皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”脾胃功能正常，五臟六腑皆受其資助而各司其職，脾胃虧虛，氣血津液生化不足，臟腑組織器官不得濡養，臟腑俱虛，功能減退，各種疾病便會因此發生。《辨證奇聞·卷八》中說：“脾胃居中而運化精微，以灌注于四臟，是四臟之所仰望者，全在脾胃之氣也。倘脾胃一傷，則四臟無所取資，脾胃病而四臟俱病矣。”由此可見，脾胃不足是一切疾病得以發生的根本原因，故李東垣概之曰 “脾胃內傷，百病由生。”老年性癡呆的發生與脾胃氣虛亦有著十分密切的關系。《濟生方·健忘論治》曰：“脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，使人健忘。”脾胃虛弱導致癡呆的機制可能有：第一，血液是神志活動的物質基礎，《靈樞·營衛生會》曰：“血者，神氣也。”脾胃虛弱，血無化源，神失所養導致癡呆；第二，脾胃虛弱，精微不足，肝腎后天失養而虧虛，腎藏精，精生髓，腦為髓海，肝腎虧虛，髓海不足，神機失用；第三，脾胃虧虛，中氣不足，升清降濁功能失常，清陽不升，腦竅失養，或濁氣不降而留于上，腦竅不清，均可導致癡呆的發生；第四，脾胃氣虛，推動無力，痰濁瘀血內生，阻于腦絡，亦可發生癡呆。痰濁也是癡呆發病機制中很重要的方面，《石室秘錄》曾曰：“痰氣最盛，呆氣最深”，歷代醫家從痰論治癡呆也取得了很好的療效。

2．瘀血內阻是老年性癡呆發病的重要病理因素。

老年人正氣日衰，血行不利，每有瘀血。老年期所得疾病大多和瘀血相關。據調查，老年期患有瘀血證者高達74．47%［3］。老年性癡呆是與高齡密切相關的疾病，發病以本虛為主，脾胃肝腎等臟腑功能不足是主要方面，但也不可否定邪實在發病中的重要作用。所謂的邪實主要指瘀血和痰濁，二者皆為有形之邪，最易阻塞腦絡，導致腦竅不清，神機失用。早在漢代張仲景就認識到了瘀血與本病的關系，對太陽蓄血證和陽明蓄血證的病因病機及治療進行了全面的論述，其首開活血祛瘀通絡法治療精神意識障礙之先河，對后世影響頗深。唐容川在《血證論》中指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”明確指出了本病和瘀血的關系。王清任也指出“凡有瘀血也令人善忘。”現代研究也表明本病的發生與瘀血有密切的關系［4］，有學者觀察了275例老年癡呆患者，大部分存在高黏血狀態，其中又以髓海不足型患者最為明顯，脾腎兩虛型次之［5］，高黏血狀態很容易導致血流速度減慢，繼而形成瘀血，瘀血阻于腦絡，腦失所養，以致善忘，甚則呆傻愚笨。更有學者觀察了116例老年性癡呆患者舌質、舌苔、舌下絡脈變化，結果發現晦暗舌質與青瘀點舌質共計120人次（晦暗舌與青瘀點舌有部分病例可以重疊出現），提示血瘀內阻嚴重［6］。

益氣健脾、活血通絡是治療老年性癡呆的重要方法

對于老年性癡呆的治療，目前臨床上各家多采用補腎填精、滋補肝腎、清肝瀉火、化痰開竅等治法，而對于益氣健脾、活血通絡法治療本病卻少有報道。我們從長期的臨床觀察中發現脾胃氣虛、瘀血內阻是老年性癡呆重要的發病機制，應用益氣健脾、活血通絡法治療本病常常能收到非常滿意的效果。人到老年，臟氣日漸衰微，后天失養，每成脾胃虛弱之體，氣血生化無源，氣虛推動無力，血行不暢，每致血瘀；或年老思慮過度，氣機不暢，氣停則血停，亦可致瘀。鑒于此，很多老年期疾病多于調理脾胃、益氣活血收功。對于老年性癡呆的治療，應把活血祛瘀放于與益氣健脾同等重要的位置。“虛”并不能完全反映老年期疾病的病理狀態，痰濁瘀血等邪實的因素亦貫穿其中，這也是很多老年期疾病單靠補益藥物治療效果不理想的原因。張仲景早就提出“其人如狂，血自下，下者愈”的治療方法，其后唐容川、王清任等亦強調了祛瘀的重要性。當今醫家也有許多采用活血化瘀治法，如有學者運用活血化瘀法為主治療老年性癡呆總有效率可以達到86．7%［7］。

總之，老年性癡呆病位在腦，病機復雜，證型繁多，發病以虛為本，邪實為標，虛實夾雜。除目前公認的發病機制外，脾胃氣虛、瘀血內阻也是老年性癡呆發病的重要方面，臨床上治療這部分患者宜謹守病機，采取益氣健脾、活血通絡的治療方法，這也是本病除補腎填精、滋補肝腎等治法之外的重要補充，必能大大提高本病的臨床療效。

［1］張明圓，瞿光亞，王征宇，等．癡呆和Alzheimer病的患病率研究．中華醫學雜志，1990，70（8）：424．

［2］Martin M，Schellenberg GD，Wijsman ME，et al．Dominant susceptibilitygenes．Nature，1990，347（1）：124．

［3］梁民里道．健康老年前期老年人血瘀證的觀察及凝血纖溶的表達．實用中西醫結合雜志，1996，9（5）：267．

［4］顏德馨．老年性癡呆與瘀血的關系．遼寧中醫雜志，1991，18（8）：37－38．

［5］孫立新，石仲仁，趙明，等．老年性癡呆病辨證治療與血液流變學關系的研究．中國醫師雜志，2004年增刊：293．

［6］肖子杰．老年性癡呆患者的舌象與舌下絡脈特點．福建中醫藥，2009，40（3）：33．

［7］于俊麗．活血化瘀法為主治療老年性癡呆30例．臨床醫學，1999，19（12）：36－37．