先天性白內(nèi)障手術(shù)中使用Acryso f Toric人工晶狀體治療規(guī)則性角膜散光的臨床效果①

張曉城 陳茂盛

(重慶愛爾眼科醫(yī)院 重慶 400020)

先天性白內(nèi)障手術(shù)中使用Acryso f Toric人工晶狀體治療規(guī)則性角膜散光的臨床效果①

張曉城 陳茂盛

(重慶愛爾眼科醫(yī)院 重慶 400020)

目的 評(píng)價(jià)Acrysof Toric復(fù)曲面人工晶狀體在先天性白內(nèi)障手術(shù)中矯正角膜源性散光的臨床效果及其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。方法 對(duì)25眼合并角膜散光的先天性白內(nèi)障行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合Acrysof Toric IOL(SN60TT)植入術(shù),其中T3(柱鏡為1.5D)7眼,T4(柱鏡為2.25D)10眼,T5(柱鏡為3.00D)8眼。觀察術(shù)后遠(yuǎn)期(3個(gè)月～2年)術(shù)眼裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)、術(shù)后術(shù)眼角膜散光及全眼散光、預(yù)期與實(shí)際殘余散光、IOL旋轉(zhuǎn)度數(shù)。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月87%患者UCVA≥0.6,94%,BCVA≥0.8,其中29%≥1.0。本研究術(shù)前平均角膜散光為(2.11±0.83)D,術(shù)后3個(gè)月殘留散光(0.23±0.39)。術(shù)后3個(gè)月人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度數(shù)為(2.75°±1.39°),旋轉(zhuǎn)范圍是(-4.62°,+6.15°)。結(jié)論 Toric IOL可使合并角膜散光的先天性白內(nèi)障患者獲得更好的裸眼遠(yuǎn)視力,減少了患者的殘余散光,預(yù)測(cè)性強(qiáng),具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,是一種有效的矯正角膜規(guī)則散光的治療方法。

先天性 白內(nèi)障手術(shù) Acrysof Toric IOL人工晶狀體 治療 臨床效果

白內(nèi)障的治療目的,已經(jīng)從單純的復(fù)明手術(shù)發(fā)展到目前的屈光手術(shù)階段,散光嚴(yán)重影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量,是目前臨床要解決的主要問題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),白內(nèi)障患者中,角膜散光＞1.5D的占15%～29%[1～2]。研究顯示24.8%的先天性白內(nèi)障患者術(shù)前存在角膜散光[3]。矯正角膜散光的主要手段有:(1)角膜陡峭軸松解切口;(2)準(zhǔn)分子激光手術(shù);(3)配戴框架眼鏡等。(1)有預(yù)測(cè)性差,損傷角膜,視力回退等問題[3];(2)手術(shù)費(fèi)用較高,部分病人角膜條件不適宜手術(shù);(3)有降低視覺質(zhì)量,配戴框架眼鏡對(duì)日常生活的影響等缺點(diǎn)。對(duì)于合并規(guī)則角膜散光的白內(nèi)障患者植入復(fù)曲面Toric人工晶狀體(intraocular lens,IOL)矯正角膜散光的臨床效果已經(jīng)得到肯定[4],所以我們把植入Toric人工晶狀體(intraocularlens,IOL),作為合并角膜散光的先天性白內(nèi)障的新選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的調(diào)查對(duì)象為2008年3月至2010年8月期間,于我院就診擬行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療的先天性白內(nèi)障患者22例25眼,年齡16～25歲,男12例(14眼),女10例(11眼)例。入選條件:(1)先天性白內(nèi)障;(2)角膜散光1.0～3.0D;(3)角膜地形圖檢查為規(guī)則性散光,散光值1.0D以上,經(jīng)過在線計(jì)算器Acrysof Toric IOL Calculator軟件(www.Acrysoftoriccalculator.com)運(yùn)算建議Toric IOL植入的白內(nèi)障患者。排除條件:(1)術(shù)前角膜散光＞3D;(2)不規(guī)則角膜散光;(3)合并有其他眼部器質(zhì)性疾病的患者。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)和最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA),裂隙燈、眼壓、角膜內(nèi)皮、角膜曲率、角膜地形圖,A/B超計(jì)算晶體度數(shù),及IOL Master行生物測(cè)量,通過登陸網(wǎng)站(www.acrysoftoriccalculator.com),輸人患者的角膜曲率、切口位置及術(shù)者的術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism,SIA)獲得Toric IOL的型號(hào)及軸位,其中 SIA按經(jīng)驗(yàn)值-0.5D計(jì)算。通過調(diào)整手術(shù)切口的位置,盡量選擇使(Anticipated Residual Astigmatism)預(yù)期的殘余散光最小的主切口位置。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均在裂隙燈下行坐位標(biāo)記,即囑其雙眼平視前方,用23G針頭分別在主切口、散光軸兩端的角膜緣進(jìn)行標(biāo)記并染色。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成,術(shù)前用美多麗眼液散瞳,鹽酸丙美卡因表面麻醉3～5次,行3.0mm兩階梯角膜緣切口,前房?jī)?nèi)注入黏彈劑,5.5mm連續(xù)環(huán)形居中撕囊,使用ALCON infiniti超聲乳化儀超聲乳化,常規(guī)超聲乳化、注吸皮質(zhì)后,前、后囊拋光,囊袋內(nèi)注入黏彈劑,使用M onarch II推注器植入SN60TT TORIC IOL(美國(guó)ALCON公司生產(chǎn)),順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至距預(yù)定軸位20°左右,清除IOL后方的黏彈劑,再將IOL調(diào)整至最終軸位,輕壓IOL光學(xué)部使其與后囊貼附,清除前房黏彈劑。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者均于術(shù)后1d、l周、1個(gè)月進(jìn)性復(fù)查。包括裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、驗(yàn)光等,另外尚需散大瞳孔,行裂隙燈顯微鏡照相(后照發(fā)采集照片)。用Adobe Photoshop分析圖片,以圖片的水平軸位正方向?yàn)?°,連接IOL軸位標(biāo)記點(diǎn)所得直線與水平軸位正方向所成夾角即為其軸位。以術(shù)后第一天所測(cè)得的IOL軸位為參考點(diǎn),以術(shù)后1周和1個(gè)月所在軸位分別減去術(shù)后1天軸位即為其1周和1個(gè)月的旋轉(zhuǎn)度數(shù),順時(shí)針記為正值,逆時(shí)針記為負(fù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,術(shù)前角膜散光、預(yù)期殘留散光和術(shù)后3個(gè)月殘余散光的總體比較采用重復(fù)測(cè)試的方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者在隨訪期間均未發(fā)生眼內(nèi)感染、眼壓升高、瞳孔變形、黃斑水腫、后發(fā)障等并發(fā)癥。

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后患者BCVA為0.1～0.4,術(shù)后1周89%患者UCVA≥0.6, 93%BCVA≥0.8,其中32%≥1.0。術(shù)后3個(gè)月87%患者UCVA≥0.6, 94%BCVA≥0.8,其中29%≥1.0。

2.2 屈光狀態(tài)

本研究術(shù)前平均角膜散光為(2.11±0.83)D,術(shù)后3個(gè)月殘留散光(0.23±0.39)。

2.3 TORIC IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性

術(shù)后3月人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度數(shù)為(2.75±1.39)°,旋轉(zhuǎn)范圍是(-4.62,+6.15)°。沒有旋轉(zhuǎn)度數(shù)超過20°的病例。

3 討論

對(duì)于合并角膜散光的先天性白內(nèi)障患者,植入復(fù)曲面Toric IOL矯正散光已經(jīng)獲得良好的臨床效果。本研究使用的SN60TT TDRIC IOL有3種類型:SN60T3、SN60T4、SN60T5(簡(jiǎn)稱T3、T4、T5),光學(xué)面后表面附加柱鏡度數(shù)分別為1.50D、2.25D和3.00D,理論上矯正角膜散光值分別為1.03D、1.55D和2.06D。目前SN60T6、SN60T7、SN60T8、SN60T9的Toric IOL也即將進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng),可以使更高的角膜規(guī)則散光得到矯正。而在美國(guó)IQToric IOL和多焦Toric IOL已經(jīng)面世,使患者有更多的選擇和獲得更好視力的可能。先天性白內(nèi)障合并散光的患者群均較年輕,活潑好動(dòng),更在乎自己的外貌,對(duì)于術(shù)后脫鏡的愿望更強(qiáng)烈,選擇植入Toric IOL是一個(gè)良好的方向。

目前Toric IOL最常見的問題即為術(shù)后IOL軸位的偏移,即在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。如果偏離超過10°,只能矯正預(yù)計(jì)散光度數(shù)的2/3;如果偏離超過20°,只能矯正預(yù)計(jì)散光的1/3;如果偏離30°,則幾乎完全不起作用。超過30°反而增加原有的散光度數(shù),還可能出現(xiàn)復(fù)視,眩光及視力下降等。影響IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性因素很多,包括IOL材料、襻的設(shè)計(jì)、撕囊口的大小及居中性等。亦有研究提出IOL的初始位置因其重力作用可能影響早期旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[5]。其原因在于IOL在眼內(nèi)受其自身重力、囊袋對(duì)IOL的摩擦力和支撐力作用。當(dāng)IOL初始位置的長(zhǎng)軸為水平方向時(shí),其不會(huì)隨著時(shí)間變化而改變與人體的相對(duì)位置;當(dāng)IOL初始位置為垂直方向時(shí),如果襻受到的徑向壓力較小,IOL就可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)。為了減少術(shù)后IOL的的旋轉(zhuǎn),我們認(rèn)為要注意到以下幾個(gè)方面,首先術(shù)前選擇手術(shù)切口和IOL放置位置時(shí),盡量旋轉(zhuǎn)IOL長(zhǎng)軸處于水平方向。其次,術(shù)中對(duì)稱居中的連續(xù)環(huán)形撕囊可以減少術(shù)后囊袋的不平衡收縮。再次,術(shù)中盡量拋光后囊膜及清除IOL后方粘彈劑后輕壓IOL光學(xué)部使其與后囊貼附,以減少后發(fā)障的產(chǎn)生,從而改變晶體的位置。

目前我們最長(zhǎng)的病例的隨訪時(shí)間是2年,尚未發(fā)現(xiàn)明顯的后發(fā)障的患者。但是值得注意的是,先天性白內(nèi)障的患者由于年輕,后發(fā)障的機(jī)率較大,需要YAG激光治療,但是激光治療破壞了后囊膜的完整性,是否會(huì)影響Toric IOL的穩(wěn)定性?如果出現(xiàn),該如何處理。這個(gè)問題不僅僅是先天性白內(nèi)障合并散光的白內(nèi)障患者需要面臨的問題,也是青少年及部分年齡相關(guān)性合白內(nèi)障合并角膜散光的患者將面對(duì)的問題。所以我們?cè)谛g(shù)中加強(qiáng)了前囊和后囊的拋光,并在清除IOL后方粘彈劑后輕壓IOL光學(xué)部使其與后囊貼附。但是也不能完全避免后發(fā)障的出現(xiàn)。

綜上,Toric人工晶狀體能有效地矯正先天性白內(nèi)障患者的角膜散光,使患者術(shù)后獲得更好的裸眼遠(yuǎn)視力。但是還需要長(zhǎng)期的觀察和進(jìn)一步的研究。

[1]Grabow HB.Intraoeular correction of refractive elTors.//Kershner RM.ed.Refractive keratotomy for cataract SUrgery and tlIe correction ofastigm atism[M].Thorofare:Slake,1994:79～115.

[2]Hoffer KJ.Biometry of 7500 cataractous eyes[J].Am J Ophthalmol, 1980,90:360～368.

[3]Heidary G,Ying GS,M aguire MG,et al.The association of astigmatism and spherical refractive error in a high m yopia cohort[J]. Optom Vis Sci,2005,82(4):244～247.

[4]M erdicate J,Iriqoven C,Ruiz M,et al.Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incision to correct astigm atism in eyes having cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg,2009,35:451～458.

[5]Rubswurm I,Scholz U,Zehemayer M,et al.Astigmatism correction w ith a foldable toric intraocular lens in cataract patients[J].J Cataract Refract Surg,2000,26:1022.

R779.66

A

1674-0742(2011)08(c)-0053-02

張曉城:女,1969～,河南開封人,現(xiàn)職稱:主治醫(yī)師,研究方向:白內(nèi)障及青光眼。

2011-02-24