兩步法評(píng)價(jià)我院門診處方的實(shí)踐

張雪娣

（河南宏力醫(yī)院藥學(xué)部，河南 長(zhǎng)垣 453400）

兩步法評(píng)價(jià)我院門診處方的實(shí)踐

張雪娣

（河南宏力醫(yī)院藥學(xué)部，河南 長(zhǎng)垣 453400）

【摘要】我院藥師應(yīng)用兩步法評(píng)價(jià)2007-2009年門診處方，通過定期抽查門診處方，對(duì)處方書寫規(guī)范性與用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，定期總結(jié)處方中的常見問題并向臨床醫(yī)師反饋，使門診處方書寫質(zhì)量與合理用藥水平逐年提高。

【關(guān)鍵詞】門診處方；處方評(píng)價(jià)；合理用藥

衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》中要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合格處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)”[1]。我院從2007年制定了“處方點(diǎn)評(píng)制度”和“處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，由臨床藥師每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查評(píng)價(jià)，并通過醫(yī)務(wù)部在《藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)。上述方法堅(jiān)持3年來，我院門診處方書寫質(zhì)量與合理用藥水平逐年提高，兩步法評(píng)價(jià)處方成效顯著，我院處方合格率從2007年的94.85%上升到2008年的96.76%、2009年的98.39%，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

收集我院2007-2009年門診處方共29 379張。

1.2 方法

由臨床藥師每月隨機(jī)抽取1～2天的處方進(jìn)行評(píng)價(jià)；內(nèi)容包括統(tǒng)計(jì)不合格處方張數(shù)和處方合格率；填寫不合格處方登記表，對(duì)不合格處方進(jìn)行登記（登記項(xiàng)目包括科室、處方醫(yī)師、不合格內(nèi)容等）；從中隨機(jī)抽查100張?zhí)幏教顚憽短幏皆u(píng)價(jià)表》，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警；對(duì)處方抽查情況及不合格處方內(nèi)容進(jìn)行匯總分析，并寫出處方分析評(píng)價(jià)，評(píng)析醫(yī)師處方質(zhì)量。前三名進(jìn)行表揚(yáng)，后三名限期改進(jìn)，醫(yī)務(wù)部每月在《藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)處方抽查結(jié)果及處方分析評(píng)價(jià)內(nèi)容。

2 評(píng)價(jià)方法

臨床藥師采用兩步法評(píng)價(jià)處方：每張?zhí)幏降谝徊綇臅鴮懸?guī)范性方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，第二步從用藥合理性方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.1 處方書寫評(píng)價(jià)

2.1.1 處方前記書寫評(píng)價(jià)處方前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)、科別、臨床診斷、開具日期。我院處方抽查中關(guān)于處方前記存在的問題主要有：處方前記書寫缺項(xiàng)，如無門診號(hào)、無科別、無診斷；不寫或籠統(tǒng)地寫“診斷”項(xiàng)，使藥房在處方調(diào)配時(shí)很難履行合理用藥方面的監(jiān)督責(zé)任，從而出現(xiàn)誤用等藥源性糾紛。造成這些問題的主要原因包括：醫(yī)師對(duì)現(xiàn)行《處方管理辦法》內(nèi)容學(xué)習(xí)不夠、重視不夠，安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)不到位。

2.1.2 處方正文書寫評(píng)價(jià)處方正文應(yīng)分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量，現(xiàn)行《處方管理辦法》還要求開具藥品時(shí)使用藥品通用名。處方正文存在用商品名或別名開具處方現(xiàn)象，劑型、劑量缺項(xiàng)和不清；處方修改處無處方醫(yī)師簽名或有簽名無修改日期。如：處方上書寫“鹽酸曲馬多片1盒”，正確的書寫應(yīng)為“鹽酸曲馬多片 50 mg×10片×1盒”，而部分處方只寫1盒，無規(guī)格和數(shù)量。再如處方書寫“舒樂安定片”，正確的書寫應(yīng)寫其通用名稱“艾司唑侖片”。

2.1.3 %處方后記書寫評(píng)價(jià)處方后記包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用章，藥品金額，審核、調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用章。主要問題表現(xiàn)在醫(yī)師簽字不規(guī)范、簽名潦草無法辨認(rèn)，處方無調(diào)劑藥師和核發(fā)藥師簽名或由同一人簽名。處方后記需醫(yī)師和調(diào)劑藥師、核發(fā)藥師簽名，但由于某些原因(如患者太多等)使得簽名不完整或忘記簽名，一旦發(fā)生問題，則可能帶來糾紛與麻煩，應(yīng)引起醫(yī)藥工作者的重視。

2.2 處方用藥合理性評(píng)價(jià)

依據(jù)《處方管理辦法》中藥師審核處方用藥適宜性的七條原則，參考藥品使用說明書、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、我院安裝的合理用藥軟件等，對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行系統(tǒng)分類和評(píng)價(jià)。

2.2.1 規(guī)定必須做皮試的藥品未注明皮試結(jié)果對(duì)于必須做皮試的藥品，患者做過敏試驗(yàn)后須注明皮試結(jié)果，以便藥師根據(jù)皮試結(jié)果決定是否發(fā)藥。如青霉素說明書上明確寫明應(yīng)用本品前需詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，經(jīng)20分鐘后，觀察皮試結(jié)果，呈陽性反應(yīng)者禁用。存在的問題為患者已按醫(yī)囑做過敏試驗(yàn)，但處方上未標(biāo)明皮試結(jié)果，此種現(xiàn)象在我院處方中還存在，應(yīng)引起重視。需做皮試的藥品還有復(fù)方泛影葡胺注射液、青霉素類抗生素、細(xì)胞色素C注射液、精制破傷風(fēng)抗毒素注射液等。

2.2.2 處方用藥與臨床診斷不相符如診斷為高血壓病、慢性心力衰竭，用藥為馬來酸曲美布汀片和奧美拉唑膠囊，該處方用藥明顯與診斷不符，主要原因?yàn)榛颊哂猩鲜?種病同時(shí)伴有胃病，而醫(yī)生診斷書寫不完整。現(xiàn)我院電子處方系統(tǒng)已改進(jìn)，可以寫下第2、3診斷，醫(yī)生開處方時(shí)診斷應(yīng)書寫完整。

2.2.3 劑量、用法不正確如兒科8歲患者使用注射用阿莫西林鈉，每次2.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次。注射用阿莫西林鈉為青霉素類抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素及克林霉素等屬時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度 (MIC)的時(shí)間，使其24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時(shí)間，或者一個(gè)給藥間隔內(nèi)超過MIC的時(shí)間必須大于40%～50%方可達(dá)到良好的殺菌效果，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其用藥原則是將時(shí)間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，一般3～4個(gè)半衰期給藥1次，日劑量分 3～4次給藥[2]。阿莫西林血消除半衰期(t1/2β)為1.08小時(shí)，小兒一日劑量應(yīng)按體重50～ 100 mg/kg，分3 ～4次給藥，門診一日量單次靜脈滴注不妥，一方面達(dá)不到有效的血藥濃度，另一方面易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

2.2.4 選用劑型與給藥途徑不合理如復(fù)方氯己定含漱液用法錯(cuò)寫為水煎服，正確用法應(yīng)為早晚刷牙后含漱。這可能是由于我院為電子處方，醫(yī)師在選擇用法上點(diǎn)擊錯(cuò)誤所致。

2.2.5 重復(fù)給藥現(xiàn)象有些藥物為復(fù)方制劑，與其他藥物合用時(shí)，應(yīng)考慮藥物某些成分是否相同；有些藥物作用機(jī)制相同，沒有必要合用。例如，診斷為腰椎間盤突出癥，處方予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊和尼美舒利顆粒口服，二者均為非甾體類抗炎藥，作用機(jī)制相同，聯(lián)用會(huì)加重胃腸道的不良反應(yīng)，并有致潰瘍的危險(xiǎn)，二者沒有必要合用。

2.2.6 存在潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌例如，診斷為泌尿系感染待查，處方予復(fù)方磺胺甲?唑片、碳酸氫鈉片和鹽酸環(huán)丙沙星片口服。環(huán)丙沙星藥品因尿堿化劑可降低鹽酸環(huán)丙沙星在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿及腎毒性，服用環(huán)丙沙星時(shí)應(yīng)避免同用堿化劑，宜多飲水，保持24小時(shí)尿量在1 200 mL以上；復(fù)方磺胺甲唑片可引起腎損害，發(fā)生結(jié)晶尿、血尿和管型尿，偶有患者發(fā)生間質(zhì)性腎炎或腎小管壞死的嚴(yán)重不良反應(yīng)，尿堿化藥可增強(qiáng)磺胺藥在堿性尿中的溶解度，使排泄增多，因此服復(fù)方磺胺甲唑片宜同服碳酸氫鈉并多飲水。因此環(huán)丙沙星不宜與復(fù)方磺胺甲 味惡唑片和碳酸氫鈉片同服，建議更換抗菌藥物。

2.2.7 其他用藥不適宜情況例如，診斷為宮內(nèi)孕6月余、先兆流產(chǎn)，處方予沙丁胺醇片口服，以預(yù)防流產(chǎn)。我院沙丁胺醇片為江蘇平光制藥有限公司生產(chǎn)，其說明書中禁忌項(xiàng)寫明孕婦禁用。該藥可松弛子宮，降低子宮肌肉對(duì)刺激的應(yīng)激性，抑制子宮收縮，有利于妊娠。本品可用于預(yù)防高危妊娠早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA)對(duì)該藥的妊娠安全性分級(jí)為C 級(jí)[3]。實(shí)際應(yīng)用中建議以藥品說明書為準(zhǔn)，避免引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)生堅(jiān)持使用時(shí)，應(yīng)要告知患者，同時(shí)要求醫(yī)生在處方上雙簽字。

3 討論

3.1 我院落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，通過應(yīng)用兩步法評(píng)價(jià)處方成效顯著，處方合格率從2007年的94.85%上升到2008年的96.76%、2009年的98.39%，達(dá)到了醫(yī)院管理年檢查有關(guān)規(guī)定處方合格率不低于95%的要求。

3.2 處方是醫(yī)師和藥師對(duì)患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義。它反映了患者的基本情況和疾病特征，處方規(guī)范書寫要求醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)認(rèn)真填寫處方上的每一項(xiàng)。字跡潦草、缺項(xiàng)、錯(cuò)填易造成藥師在調(diào)劑時(shí)判斷錯(cuò)誤，從而影響患者用藥、延誤治療。通過處方抽查可嚴(yán)格醫(yī)生對(duì)處方書寫質(zhì)量的要求，使其盡量避免處方不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床用藥的安全性和有效性[4]。

3.3 藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)通知醫(yī)師。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)合理用藥督導(dǎo)檢查，定期做好處方抽查工作并進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合格處方藥師要做好登記，定期總結(jié)處方中的常見問題并向臨床醫(yī)師反饋，以提高處方質(zhì)量，進(jìn)一步提高合理用藥水平。將處方質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，定期在全院通報(bào)，引起醫(yī)師的重視。

醫(yī)師難以全面掌握藥品的適應(yīng)證、禁忌證、規(guī)格、用法、用量等，這就要求藥師要指導(dǎo)臨床合理用藥，把好處方調(diào)劑關(guān)。藥劑人員要嚴(yán)格按照處方管理辦法的要求，在用藥適宜性的審核上下功夫。同時(shí)藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)以及臨床相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平和溝通能力。

實(shí)踐證明藥師通過應(yīng)用兩步法評(píng)價(jià)處方，對(duì)處方書寫規(guī)范性和用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，定期總結(jié)處方中的常見問題并向臨床醫(yī)師反饋，能促進(jìn)臨床醫(yī)師提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，成效顯著。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部．處方管理辦法[Z]．中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)．2007-02-14.

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[3]張象麟.藥物臨床信息參考[M]．四川：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

[4]趙語，魏瑩，劉貴娟.門診處方的評(píng)價(jià)方法 [J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18（3）：41-42.

作者簡(jiǎn)介：張雪娣，女，主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:zhangxd123@163.com

Discussion on the Practice Evaluation of Hospital Prescriptions by Two-step Method

Zhang Xuedi(Department of Pharmacy of Hongli Hospital,Henan Changyuan 453400,China）

ABSTRACTThe evaluation of hospital prescriptions by two-step method has been conducted in the hospital in 2007-2009.Standardability of prescriptions and rational use of medicine are evaluated by periodic check of prescriptions.Commonly found problems are summerized periodicly and convey the feedback to clinicians so that the prescription quality and the level of use of medicine are improved.

KEY WORDSOutpatient Prescriptions;Prescription Evaluation;Rational Use of Medicine