支氣管鏡在老年肺癌診斷中的作用(附2341例分析）

柴 艷,譚九峰,蘇顯揚,陳丹峰

(1.吉林省腫瘤醫院內鏡科,吉林 長春 130012;2.吉林大學中日聯誼醫院）

肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名,發病率和死亡率呈上升趨勢,而隨著生活水平的提高、壽命的延長,肺癌在老年人中的發病率也呈上升趨勢。目前支氣管鏡已廣泛應用于臨床,它是支氣管肺癌診斷的重要方法之一,特別是在肺部腫塊的診斷、鑒別診斷中具有不可替代的作用。本文就我院1992年4月-2010年12月經支氣管鏡檢查確診的老年肺癌病例資料共2341例作回顧性分析,以探討肺癌支氣管鏡下特征及其臨床特點,現匯報如下:

1 材料與方法

1.1 一般資料本組病例均為門診或住院患者,總數2341例,年齡 60-88歲不等,其中60-69歲 1756例,70-79歲468例,80歲以上117例。平均69.9歲;其中男性1834例,女性507例,男女比例為3.62∶1。本組患者均采用支氣管鏡檢查,經活檢、刷檢、穿刺確診。臨床分期參照美國聯合癌癥委員會和UICC于2002年制訂的TNM分期標準。

1.2 臨床資料

1.2.1 受檢時間:從出現癥狀到接受支氣管鏡檢查＜3個月者1527例,≥3個月814例。X線及 CT等影像學表現:肺部腫塊1746例,肺不張197例,肺門影增大169例,空洞75例,炎癥102例,縱隔占位52例。

1.2.2 患者的臨床表現以咳嗽、咳痰最常見(1657例）、呼吸困難(291例）、咯血(185例）、胸痛(194例）,呼吸系統以外的癥狀包括聲嘶137例、反應遲鈍13例、進食梗阻25例、乏力47例、鎖骨上淋巴結腫大173例以及頭面部水腫127例。

1.3 檢查方法

全部患者均采用OLYMPUS BF1T30纖維支氣管鏡和PENTAX 1830BF2電子支氣管鏡。無氣管鏡檢查禁忌證,術前準備:術前禁飲禁食6 h-8 h,口腔有義齒者應在術前取下,然后應用利多卡因對鼻腔及咽喉麻醉,反復3-5次,共約15 min,絕大多數采用經鼻進鏡,先檢查健側支氣管,后檢查患側支氣管,發現病灶后進行活檢、刷檢;若未發現病變,則根據胸CT提示,于病變部位進行經支氣管肺活檢、刷檢、穿刺及肺泡灌洗,送檢病理學及細胞學。操作過程中,給予患者心電監護,并密切觀察其反應。

2 結果

2.1 病變部位分布主氣管23例(0.98%）,隆突47例(2.01%）,右主支氣管362例(15.46%）,右肺上葉239例(10.21%）,右中間支氣管 405例(21.91%）,右肺中葉161例(6.88%）,右肺下葉157例(6.71%）;左主支氣管398例(17.0%）,左肺上葉341例(14.57%）,左肺下葉248例(10.59%）

2.2 病理組織學及細胞學本組病例中鱗癌1191例(50.88%）,小細胞癌 522例(22.30%）,腺癌233例(9.95%）,腺鱗癌23例(0.98%）,未分型 360例(15.38%）其他類型12例(0.51%）。

2.3 支氣管鏡下表現(1）管內增生型 1056例(45.11%）;(2）管壁浸潤型605例(25.84%）,其中小細胞癌387例,占該類型的63.97%(387/605）;(3）增生伴浸潤型219例(9.36%）;(4）間接表現284例(12.13%）,包括管腔狹窄或外壓,黏膜紅腫增生,出血,間嵴增寬等;(5）鏡下未見異常病例 177例(7.56%）。

3 討論

肺癌發病率正在逐年上升,1990年統計,肺癌已是世界上最常見的癌癥,其中58%發生在發達國家。全世界肺癌新發病例1990年為103.7萬,2000年增至120萬。我國“國家癌癥控制策略研究報告”中發布的最新警示:肺癌是我國的第一大癌癥,也是近年來增長幅度最大的腫瘤之一,目前有多種研究表明肺癌患者年齡分布以60-80歲居多,提示肺癌好發年老者,其發病率在多數國家有明顯增高趨勢,癌癥死亡中肺癌已是男性的第一死亡原因,在女性為第三死亡原因。眾多肺癌資料表明吸煙對人體危害極大,無論男性還是女性,肺癌的發生與吸煙均密切相關,被動吸煙是女性肺癌發生的重要原因,且女性肺癌總數及發病率的增高幅度均高于男性[1],在吸煙致病死亡的疾病中,肺癌占第一位[2、3]。對于肺癌患者早期臨床癥狀、體征都不是十分明顯,因為肺癌發病隱匿,癥狀不典型,肺實質感覺神經末梢不發達,腫瘤生長達一定程度才有癥狀,所以早期不易發現;尤其是老年人,因其患有基礎疾病,一定程度上掩蓋了肺癌的癥狀及體征。臨床中一般主要以兩種方式發現肺癌患者,一類是出現明顯癥狀,如以咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛,以及呼吸系統以外的癥狀等;第二類是體檢發現。有明顯癥狀的病人80%屬于晚期,而體檢發現的肺癌大部分都是早期,病人沒有癥狀。本組資料顯示,老年肺癌患者發現時多數分期較晚,并且相對癥狀較重。

支氣管鏡下肺癌的表現各異,主要有管內新生物增生、管壁浸潤、增生伴浸潤、黏膜充血、外壓狹窄、出血、未見異常等。鏡下病灶的表現不同,與不同病理類型肺癌的生長方式不同相關,本組2/3的患者鏡下表現為直接征象,即管壁浸潤性改變和管內增生性改變,直接征象較間接征象更容易經活檢取材獲得陽性結果。間接征象包括黏膜充血、肥厚,開口狹窄等。氣管鏡下見鱗癌好發于段以上的大支氣管,表現為腫瘤呈菜花樣或息肉樣向管腔內生長,邊界清楚;而小細胞癌、腺癌表現為腫瘤沿管壁浸潤性生長,邊界不清,常伴黏膜充血腫脹、糜爛潰瘍,鏡下多見管腔黏膜高低不平,軟骨環不清,黏膜皺襞消失。從腫瘤在氣管鏡下的生長特征可大致估計其細胞學分型,對臨床治療有一定的指導性意義[4];鏡下未見異常者,通過盲刷有時也可獲得細胞學陽性結果。

目前支氣管鏡已廣泛應用于臨床,并且成為診斷肺癌的重要方法,但是在實際臨床操作中往往存在病理假陰性的情況,對于肺癌取材檢出率的影響因素主要有腫瘤本身的因素,如腫瘤表面覆蓋厚白苔或壞死組織,以及病灶小未能充分暴露癌組織;取材技巧方面的影響也不容忽視,如鉗夾用力旋扭、細胞刷反復涂抹或用力過大,使癌細胞變形甚至溶解,都可能造成陰性結果;最后鏡檢醫生與病理科醫生需要進行良好的溝通,因為內鏡醫生對病變的識別能力以及刷片技術操作水平,以及病理醫生對細胞學的診斷經驗存在差異等因素也易造成漏診。現階段診斷及檢出技術發展迅猛,應逐漸引進新型技術應用于臨床,比如利用先進的分子生物學技術作為輔助手段應用在支氣管鏡標本的常規病理檢查中[5],這都有利于提高檢出率;鏡下未見異常者,術前詳細閱讀CT片,可有效提高盲刷陽性率。

對于肺癌的治療通常是采用手術切除,它適合于大部分的早期患者,手術切除已證明可以徹底治愈肺癌。關于肺癌的新型治療方法在近年也有較快發展。新興起的學科中,介入治療是其一個重要組成部分,經鏡下介入治療肺癌愈來愈受到臨床醫生的重視。以氬氣刀治療來說,其是近幾年來在臨床應用的新一代高頻電刀,氬氣刀能在組織損傷最小的前提下實現快速切割和止血,很少煙霧異味,止血效果較好。氬氣刀不用直接接觸組織,因為APC只能穿透組織幾毫米,更適合于氣道淺表、廣泛的病變[6]。而光動力學治療(photodynamic therapy,PDT）肺癌也發展較為迅速,其原理是全身給予光敏劑,該類藥物具有親腫瘤特性而在瘤體內聚集,一定時間后用特定波長的光激發,引起光毒反應,最終導致腫瘤細胞凋亡。PDT技術自80年代被應用于治療肺癌,目前國外報道其具有較高的有效率。

綜上所述,肺癌是老年人發病率較高的一種惡性腫瘤,治療效果關鍵在于早期診斷,早期治療,確診主要依靠氣管鏡檢查并取材。氣管鏡對于肺癌的診斷和治療具有廣闊前景。

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