肺動脈栓塞誤診致死尸檢1例

王興國,宋維漢

(長春中醫藥大學 病理科,吉林 長春 130021）

肺動脈栓塞是栓子栓塞肺動脈及其分支所引起的肺循環的臨床及病理生理綜合征,病死率高。由于有時缺乏特異的癥狀、體征,部分臨床表現往往與基礎疾病重疊,漏診、誤診率高[1]?，F將我們遇到的1例肺動脈栓塞誤診尸檢病例報告如下。并對誤診原因進行分析。

1 臨床資料

死者,男,21歲,死前4天,患感冒,在當地村衛生所就診(診斷為肺內感染、心功能不全）。頭3天靜脈滴注磷霉素鈉,第4天,靜脈滴注先必隆(頭孢哌酮）2克(用藥前進行皮膚試敏陰性）。用藥后2小時出現胸悶,抽搐,且逐漸加重,用藥6小時后死亡。常規尸體解剖,對各臟器進行病理學檢查分析。

1.1 尸檢男性,發育正常。肺臟:氣管下端至氣管分叉處,氣管腔內有6 Cm長粘液栓塞氣管腔。右肺體積24 cm*10 cm*7 cm表面光滑,切面質地中等暗紅色,淤血狀;灶狀區域質地較實,出血狀。右肺上葉近肺門處血管明顯擴張充滿暗紅血液。左肺22 cm*14cm*7 cm,左下肺質地較室,左上肺邊緣局部較實,切面暗紅色,左肺肺門處肺動脈和上、下葉近肺門葉動脈管腔明顯擴張,充滿暗紅血液。心臟:重361克,心房和心室均擴張,其中左心室擴張較明顯,心尖呈鈍圓形,心尖部心肌變薄,右心室內有較多血凝塊,并與心壁粘附。肺動脈周徑6 cm,三尖瓣周徑9、5 cm,右心房壁厚0、2 cm,右心室肌壁厚0、4 cm,主動脈周徑 7 cm,二尖瓣周徑9、5 cm,左心房壁厚0、3 cm,左心室心肌壁厚1 cm,心尖處肌壁厚0、5 Cm,心臟各瓣膜非薄光滑,心外膜形態基本正常。腦體積17*17*10 cm,肝臟體積23*16*8 cm,脾臟體積13*6*5 cm,腎臟左側11*7*5 cm,右側 12*7*5 cm,胰腺 16*5*4 cm,均未見異常。

1.2 鏡檢全肺肺泡壁小靜脈和毛細血管高度擴張淤血,多數肺泡腔內有水腫液,其中左上肺葉最嚴重。部分區肺泡腔內有出血,其中左上肺邊緣區和左下肺大部分區域明顯出血。部分區域肺泡腔萎陷實變,以右肺各葉較明顯。左肺門處肺動脈和上、下葉動脈明顯擴張充滿紅細胞,血液內有珊瑚狀血小板梁;其中有一處血栓與管壁粘附處局部開始機化。右肺上葉動脈血管擴張充滿紅細胞,部分區域血栓與管壁粘附處機化。心肌纖維排列正常,間質疏松水腫,小血管擴張淤血,心內膜、心外膜和心肌有散在漏出性出血。心腔內有一條長5 Cm、直徑1 Cm柱狀血塊,鏡下見珊瑚狀血小板梁和小梁間凝血構成,是脫落部分混合血栓。肝臟 ,小葉中央靜脈擴張淤血。匯管區結構正常,小葉間靜脈擴張淤血,結締組織有少量炎細胞浸潤。脾臟,被膜形態正常,白髓大小正常,生發中心存在,中央動脈基本正常;紅髓擴大,脾竇擴張淤血。腎臟 ,腎小球結構正常,球叢內毛細血管擴張淤血;近曲小管上皮胞漿內有粉染細顆粒,集合管上皮胞漿有境界不清空泡,上述均屬細胞水腫;腎間質血管擴張,髓質間質水腫。腎盂組織和結構正常。喉 ,上皮表面粘附較多紅細胞;固有層局部組織明顯水腫,并散在淋巴細胞為主的炎細胞浸潤;粘膜下層和外膜組織血管擴張淤血和局部漏出性出血。氣管 ,粘膜假復層柱狀上皮部分脫落,上皮表面粘附多量紅細胞,固有層散在較多炎細胞浸潤,炎細胞種類較多淋巴細胞、單核細胞、漿細胞、肥大細胞和少量中性粒細胞。粘膜下層和外膜血管擴張淤血。腦,蛛網膜血管擴張淤血,血管周散在漏出性出血。腦實質內血管周圍空暈擴大,少數血管周圍有紅細胞漏出;少數神經元和膠質細胞周圍有空暈。神經細胞和膠質細胞未見明顯病變。

1.3 病理診斷

1.3.1 肺動脈栓塞;急性肺淤血水腫,肺不張和局部出血

1.3.2 急性心功能不全;各心腔擴張,全身多臟器淤血

1.4 死亡原因肺動脈栓塞和急性心功能不全直接導致死亡。

2 討論

死者臟器病理檢查見右肺上葉近肺門處血管明顯擴張充滿血液,左肺肺門處肺動脈和上、下葉近肺門葉動脈管腔明顯擴張充滿血液。鏡下見紅色和混合型血栓栓塞,少數血栓局部開始機化。雙肺急性淤血水腫,肺不張和出血。心腔有部分脫落血栓,這種形態學改變證明肺動脈及其分支發生多處和兩次以上血栓栓塞。兩側心房和心室均擴張,其中左心室擴張明顯,心尖呈鈍圓形,心肌變薄,肺、腦等臟器淤水腫,其形態改變支持急性心功能不全。通過對死者臟器檢查,提示死者4天以上至7天內曾有過肺動脈栓塞,這次猝死是血栓再次脫落多處栓塞肺動脈,因此本例肺動脈栓塞屬于肺動脈多處和2次以上栓塞導致患者死亡。臨床上以肺內感染,給予抗炎治療,實為誤診,延誤了患者的搶救時間,造成死亡。肺動脈栓塞即使在大醫院的誤診率也相當高,我國基層醫療單位,由于醫療條件有限,醫生水平參差不齊,接診的肺動脈栓塞患者即使誤診、漏診也未必意識到。加之某些基礎疾病掩蓋肺動脈栓塞癥狀,基層醫生的醫療水平、經驗和醫療環境極難做出相應診斷和治療。本案發生在鄉村診所,接診的醫生未意識到肺動脈栓塞,也未對癥治療,因此使病情發展加重。

[1]余 紅,葉賢偉,董 輝.動脈栓塞12例尸檢臨床病理分析[J].海南醫學,2008,19(12）:231.