脾切除賁門周圍血管斷流術的預后因素分析

張宇

(河南省安陽市第三人民醫院 河南安陽 455000)

脾切除賁門周圍血管斷流術的預后因素分析

張宇

(河南省安陽市第三人民醫院 河南安陽 455000)

目的 探討脾切除加賁門周圍血管離斷術對門靜脈高壓癥（PHT）的預后效果。方法 對25例PHT患者行脾切除賁門周圍血管離斷術治療。結果 本組25例患者術后體溫均不超過38.9℃,動態觀測血小板計數均＜500萬/L,術后無持續發熱、肝昏迷等并發癥。6d后腹腔引流液明顯減少,拔管后出院。平均隨訪2年,未發生肝性腦病。結論 脾切除加賁門周圍血管斷流術治療門靜脈高壓癥具有操作簡便,療效確切,止血效果好,再出血率低,是PHT患者有效治療手段。

脾切除 賁門周圍血管斷流術 門靜脈高壓癥

門靜脈高壓癥(portal hypertension,PHT)是肝硬化患者的常見并發癥。門靜脈高壓癥發生率為0.6%～2.1%［1］,是由于門靜脈栓塞引起門靜脈壓力增高,其栓塞部位和栓塞程度對肝臟血流帶來影響很大,可減少肝臟供血,引起肝功能的損害,引發消化道出血,常需要手術治療[2]。我院外科2005年2月至2009年3月間采用脾切除賁門周圍血管斷流術治療25例門靜脈高壓癥患者,手術效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年2月至2009年3月間收治肝炎后肝硬化PHT患者25例,其中男21例,女4例。年齡23～65歲,平均51.6歲。所有患者術前經磁共振血管造影檢查、脾動脈或腸系膜動脈造影檢查出不同程度脾大、脾功能亢進、胃底靜脈曲張等癥狀。查血見白細胞和血小板計數下降。入院時患者肝功能按Child-Pugh分級:其中A級4例,B級20例,C級1例。術前胃底靜脈曲張分級:其中輕度3例,中重度22例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 完善術前檢查,對嚴重貧血患者輸全血,5例血小板計數＜30×109/L患者,于手術前輸注1～2個治療量血小板;嚴重低蛋白血癥者,輸人血白蛋白;靜脈滴注維生素K 140mg/L。

1.2.2 手術方法 所有患者均在全麻下手術。取頭高足低右側45°斜臥位。臍上穿刺并置入10mm Trcoar,建立氣腹。在左腋中線脾下緣、左鎖骨中線脾下緣和劍突下各置入10、12和5mm Trcoar。在腹腔鏡下先行切除巨大的脾,探查肝臟的形狀、大小和肝周圍情況,離斷胃結腸韌帶和部分脾胃韌帶,先將胰尾上緣的脾供血動脈游離開來,使用7號線結扎兩道,然后由下向上離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶和胃短動脈,一直游離到脾蒂,此時脾門清晰可見,用可吸收夾夾閉脾動、靜脈分支。最后將脾膈韌帶和脾胃韌帶離斷,將脾臟切下置于一邊,待斷流結束后再取出。再行賁門周圍血管離斷,體位改頭高足低仰臥位,于左上腹再置入一10mm Trocar,緊靠胃壁分離胃大彎胃底組織,直至賁門左緣,暴露胃后血管與胃短動脈并離斷,完畢后將胃向腹壁方向掀起,暴露胃左動、靜脈并離斷,然后處理胃左側血管包括高位食管的分支血管,最后操作胃小彎側至賁門處食管結束。將食管下拖并切開賁門外漿膜,依次將食管外曲張的靜脈切斷,剝離至食管下端約8cm,仔細檢查胃底漿膜和胃底食管周圍觀察無損傷及出血。左鎖骨中線脾下緣處作約3cm切口,放入標本袋套住脾臟,夾碎脾臟取出標本袋,經左肋下穿刺孔處留置引流管。

2 結果

本組25例門靜脈高壓癥患者術后體溫均未超過38.9℃,動態觀測血小板計數均＜500萬/L,術后未發生高燒不退,肝昏迷等嚴重并發癥。術后1周腹腔引流液明顯減少,拔管后康復出院。平均隨訪2年,肝功能好轉16例,好轉率64%,肝腹水消失或減輕22例,占88%,食管胃底靜脈曲張減輕21例,占84%,無1例發生肝性腦病。

3 討論

門靜脈高壓癥是肝硬化患者的常見并發癥,是由于門靜脈栓塞引起門靜脈壓力增高,其栓塞部位和栓塞程度對肝臟血流帶來影響很大,可減少肝臟供血,引起肝功能的損害,常引起食道胃底靜脈曲張,引發急性消化道出血,如治療不當常引起死亡,門靜脈高壓癥患者常死于食管靜脈曲張破裂出血。因此,外科治療PHT的手術目的是預防和治療食管靜脈曲張破裂。高峰等認為脾臟切除賁門周圍血管斷流術是治療PHT、脾功能亢進的有效手術方式之一。

肝臟由門靜脈系統和肝動脈系統雙重供血,腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合成門靜脈系統,門靜脈有20%的血液來自脾臟。門脈壓力增高是導致門靜脈血流向肝灌注的主要原因,也是引發食管下段胃底靜脈曲張,最終導致出血的原因。所以脾切除賁門周圍血管斷流術,從源頭上切斷了脾臟回流門靜脈的血液,起到降低門脈壓力的作用,從而起到防治上消化道出血,和降低肝性腦病的發生。

總之,脾切除加賁門周圍血管離斷術具有操作簡便,手術時間短,止血徹底,還能增加肝血流灌注,降低肝性腦病的發生率,手術并發癥少的優點。在掌握手術適應證和手術時機對門靜脈高壓癥患者及時手術是減少術后并發癥和降低病死率的有效措施。

[1]黃莛庭.門靜脈高壓癥外科學[M].北京:人民衛生出版社, 2002:393.

[2]Haciyanli M,Genc H,Halici H,et al.Results of modified Sugiura operation in variceal bleeding in cirrhotic and noncirhotic patients[J]. Hepatogastroenterology,2003,50(51):784.

R657.3

A

1674-0742(2011)08(c)-0069-01

2011-01-27