影響急性心肌梗死合并心源性休克患者接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合介入治療預(yù)后的因素分析和護(hù)理對(duì)策

公凈 楊艷云 劉春雪

(1.吉林省白山市傳染病醫(yī)院 吉林白山 134300; 2.解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室 北京 100853)

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年2月至2009年6月收治的典型胸痛、心電圖檢查ST段抬高或壓低、心肌酶升高,收縮壓<80mmHg,持續(xù)時(shí)間>30min,伴煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)、大汗淋漓、尿少等表現(xiàn),經(jīng)補(bǔ)液和升壓藥物治療無改善,行IABP支持下PCI治療的患者67例,其中急性非ST段抬高型心肌梗死10例,急性前壁、廣泛前壁心肌梗死44例,急性下壁心肌梗死12例,急性高側(cè)壁、正后壁心肌梗死1例。年齡24～85歲,平均 67歲;男性51例,女性16例。合并高血壓37例,糖尿病22例,急性呼吸衰竭29例,臨時(shí)起搏器植入術(shù)9例。

1.2 方法

67例均在術(shù)前給予波立維300mg、腸溶阿司匹林片300mg嚼服。以Seldinger技術(shù)穿刺左股動(dòng)脈,置入IABP導(dǎo)管穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后行PCI術(shù)治療。29例急性呼吸衰竭患者于術(shù)前行氣管插管術(shù),接呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后持續(xù)IABP治療至停用升壓藥物后患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,拔除IABP導(dǎo)管。發(fā)病后每6小時(shí)1次檢測(cè)心肌酶,48h后每日檢測(cè)1次至正常。術(shù)后檢測(cè)血液常規(guī),有異常每日檢測(cè)至正常。發(fā)病后24h內(nèi)做超聲心動(dòng)圖檢查。

2 結(jié)果

存活組44例,治愈后出院(65.67%);死亡組23例(34.33%)。球囊導(dǎo)管放置時(shí)間3～541h。死亡的發(fā)生與年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、心肌梗死史、腦梗死史、心肌酶峰值無關(guān),與左室射血分?jǐn)?shù)、是否合并肺感染和急性呼衰有關(guān)。

3 討論

(1)關(guān)于心源性休克患者左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低,重要臟器組織灌注不足,應(yīng)重視手術(shù)后反搏泵的管理,保證IABP持續(xù)增加冠狀動(dòng)脈灌注壓的作用。術(shù)后良好固定反搏導(dǎo)管,緊密連接充氣回路。立即X線檢查,確定導(dǎo)管位置和球囊在引導(dǎo)鞘管外的釋放狀態(tài)。使用粘合性能良好的電極,定期檢查動(dòng)脈內(nèi)血壓波形。定期檢查球囊導(dǎo)管位置和氣瓶?jī)?nèi)氦氣量,及時(shí)更換氦氣。遇警立即分析處理。

(2)合并肺部感染,應(yīng)密切觀察患者體溫、心率、血壓、氧飽和度、意識(shí)狀況等的變換。有嗜睡、吐痰無力者,定期觀察口腔黏膜,及時(shí)清理痰液,濕潤(rùn)口腔，減少痰痂形成。咳痰乏力患者,必要時(shí)給予吸痰。使用呼吸機(jī)輔助呼吸者及時(shí)吸痰,及時(shí)清倒呼吸機(jī)管路集液杯內(nèi)冷凝水,減少污染呼吸機(jī)管路。氣管插管患者做口腔護(hù)理或固定氣管插管位置時(shí),避免氣管插管長(zhǎng)時(shí)間壓迫口腔,減少造成口腔黏膜潰瘍。定期測(cè)量中心靜脈壓,嚴(yán)格記錄出入量,嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度,防止肺水腫,減少肺部感染。

(3)死亡的發(fā)生與合并急性呼衰有關(guān),主要原因是多種炎癥細(xì)胞及炎性介質(zhì)介導(dǎo)的肺功能下降導(dǎo)致急性呼衰。29例急性呼衰患者均行氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,糾正缺氧。此類患者護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)呼吸道管理,保障給氧效果。護(hù)士應(yīng)了解呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù),做到呼吸模式、潮氣量、給氧濃度、氣道壓力、PEEP等參數(shù)班班交接。吸痰前常規(guī)給予純氧3min。吸痰手法上做到快進(jìn)慢出,邊吸痰邊觀察氧飽和度。痰液較多需反復(fù)吸痰時(shí),痰管在氣管插管內(nèi)停留時(shí)間不超過15s。連續(xù)反復(fù)吸痰3次以上患者氧飽和度無變化也應(yīng)停止操作,待呼吸機(jī)輔助呼吸5min后再繼續(xù)吸痰。

(4)死亡組持續(xù)使用IABP輔助時(shí)間長(zhǎng)于存活組。這提示我們,死亡組患者更易發(fā)生褥瘡、垂足等并發(fā)癥。應(yīng)制定合理的翻身計(jì)劃,并在患者足下墊軟枕。翻身前應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管固定狀況,由專人扶握導(dǎo)管并固定,防止患者變換體位時(shí)導(dǎo)管打折、移位和脫落[1]。注意患者半臥位勿超過45°[2],側(cè)臥時(shí)在臀下墊坡型軟墊,雙側(cè)交替變換體位。

(5)死亡與性別,年齡,合并高血壓病、糖尿病史,既往有無心肌梗死病史、腦梗死病史無關(guān)。有觀點(diǎn)認(rèn)為陳舊性心梗病史、前壁或多部位AMI、高齡是并發(fā)泵衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。本研究在這些因素研究上并沒有發(fā)現(xiàn)2組有顯著性差異的原因可能是2組患者均已發(fā)生心泵功能衰竭。

[1]馬玲玲,亢君.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(3):79～81.

[2]嚴(yán)麗華,任叢才,徐雪影,等.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏并發(fā)癥觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2004,3(5):35～36.