影響急性心肌梗死合并心源性休克患者接受主動脈內球囊反搏聯合介入治療預后的因素分析和護理對策

公凈 楊艷云 劉春雪

(1.吉林省白山市傳染病醫院 吉林白山 134300; 2.解放軍總醫院心內科監護室 北京 100853)

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年2月至2009年6月收治的典型胸痛、心電圖檢查ST段抬高或壓低、心肌酶升高,收縮壓<80mmHg,持續時間>30min,伴煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細、大汗淋漓、尿少等表現,經補液和升壓藥物治療無改善,行IABP支持下PCI治療的患者67例,其中急性非ST段抬高型心肌梗死10例,急性前壁、廣泛前壁心肌梗死44例,急性下壁心肌梗死12例,急性高側壁、正后壁心肌梗死1例。年齡24～85歲,平均 67歲;男性51例,女性16例。合并高血壓37例,糖尿病22例,急性呼吸衰竭29例,臨時起搏器植入術9例。

1.2 方法

67例均在術前給予波立維300mg、腸溶阿司匹林片300mg嚼服。以Seldinger技術穿刺左股動脈,置入IABP導管穩定血流動力學后行PCI術治療。29例急性呼吸衰竭患者于術前行氣管插管術,接呼吸機輔助呼吸。術后持續IABP治療至停用升壓藥物后患者血液動力學穩定,拔除IABP導管。發病后每6小時1次檢測心肌酶,48h后每日檢測1次至正常。術后檢測血液常規,有異常每日檢測至正常。發病后24h內做超聲心動圖檢查。

2 結果

存活組44例,治愈后出院(65.67%);死亡組23例(34.33%)。球囊導管放置時間3～541h。死亡的發生與年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、心肌梗死史、腦梗死史、心肌酶峰值無關,與左室射血分數、是否合并肺感染和急性呼衰有關。

3 討論

(1)關于心源性休克患者左室射血分數明顯降低,重要臟器組織灌注不足,應重視手術后反搏泵的管理,保證IABP持續增加冠狀動脈灌注壓的作用。術后良好固定反搏導管,緊密連接充氣回路。立即X線檢查,確定導管位置和球囊在引導鞘管外的釋放狀態。使用粘合性能良好的電極,定期檢查動脈內血壓波形。定期檢查球囊導管位置和氣瓶內氦氣量,及時更換氦氣。遇警立即分析處理。

(2)合并肺部感染,應密切觀察患者體溫、心率、血壓、氧飽和度、意識狀況等的變換。有嗜睡、吐痰無力者,定期觀察口腔黏膜,及時清理痰液,濕潤口腔，減少痰痂形成?？忍捣α颊?必要時給予吸痰。使用呼吸機輔助呼吸者及時吸痰,及時清倒呼吸機管路集液杯內冷凝水,減少污染呼吸機管路。氣管插管患者做口腔護理或固定氣管插管位置時,避免氣管插管長時間壓迫口腔,減少造成口腔黏膜潰瘍。定期測量中心靜脈壓,嚴格記錄出入量,嚴格控制補液速度,防止肺水腫,減少肺部感染。

(3)死亡的發生與合并急性呼衰有關,主要原因是多種炎癥細胞及炎性介質介導的肺功能下降導致急性呼衰。29例急性呼衰患者均行氣管插管,呼吸機輔助呼吸,糾正缺氧。此類患者護理重點是加強呼吸道管理,保障給氧效果。護士應了解呼吸機相關參數,做到呼吸模式、潮氣量、給氧濃度、氣道壓力、PEEP等參數班班交接。吸痰前常規給予純氧3min。吸痰手法上做到快進慢出,邊吸痰邊觀察氧飽和度。痰液較多需反復吸痰時,痰管在氣管插管內停留時間不超過15s。連續反復吸痰3次以上患者氧飽和度無變化也應停止操作,待呼吸機輔助呼吸5min后再繼續吸痰。

(4)死亡組持續使用IABP輔助時間長于存活組。這提示我們,死亡組患者更易發生褥瘡、垂足等并發癥。應制定合理的翻身計劃,并在患者足下墊軟枕。翻身前應認真檢查導管固定狀況,由專人扶握導管并固定,防止患者變換體位時導管打折、移位和脫落[1]。注意患者半臥位勿超過45°[2],側臥時在臀下墊坡型軟墊,雙側交替變換體位。

(5)死亡與性別,年齡,合并高血壓病、糖尿病史,既往有無心肌梗死病史、腦梗死病史無關。有觀點認為陳舊性心梗病史、前壁或多部位AMI、高齡是并發泵衰竭的獨立危險因素［2］。本研究在這些因素研究上并沒有發現2組有顯著性差異的原因可能是2組患者均已發生心泵功能衰竭。

[1]馬玲玲,亢君.主動脈內球囊反搏的護理[J].護理學雜志,2007,22(3):79～81.

[2]嚴麗華,任叢才,徐雪影,等.冠狀動脈搭橋術后應用主動脈內球囊反搏并發癥觀察與護理[J].現代臨床護理,2004,3(5):35～36.