胰腺損傷及其并發癥的防治

陳明

(重慶市九龍坡區第二人民醫院 重慶 400052)

胰腺損傷及其并發癥的防治

陳明

(重慶市九龍坡區第二人民醫院 重慶 400052)

目的早期正確防治胰腺損傷及其并發癥。方法凡上腹部內臟損傷,術中需常規探查胰腺,行脾、胃切除時注意勿傷胰腺,發現胰腺損傷,關健是處理好主胰管和斷面。結果避免胰腺損傷誤診,正確防治胰腺損傷及嚴重并發癥。結論從而提高胰腺損傷的防治水平。

胰腺 損傷 并發癥 防治

胰腺是人體分泌消化酶的主要器官,成人胰腺24h分泌量約1000～2000mL。胰腺含有大量的蛋白酶,脂肪酶和淀粉酶。胰腺的消化酶在正常的胰管及腸管內不發生腐蝕作用,一旦漏出則將腐蝕由蛋白質和脂肪構成的各種組織。胰腺的位置隱蔽,受到外傷的機會較腹腔其他臟器少,但由于組織脆嫩,受到外力容易致傷,如果處理不當可加重患者的痛苦,嚴重者將危及生命。

1 胰腺損傷的原因

(1)腹部外傷:當腹部受到撞擊、擠壓、爆震、火器、刀刃傷可引起胰腺損傷,常合并腹腔其他臟器損傷,胰腺損傷術前常得不到診斷,多在手術探查時發現。(2)胰腺鄰近臟器手術時,由于操作不當損傷胰腺,這種情況多發生于胃切除和脾切除。(3)由于胰腺原來疾病自身手術時,也是損傷原因之一。

2 胰腺損傷的預防

(1)腹部外傷:腹部外傷造成的胰腺損傷常難以預料,因此預防困難。(2)手術損傷:手術損傷胰腺只要大家提高對其的認識,多可以預防。行胃切除時,如發現胃后壁組織與胰腺粘連緊密,可以讓部分組織曠置,不行剝離切除。胃粘膜依次用石碳酸、酒精、生理鹽水處理后用鄰近的網膜組織覆蓋即可。脾切除時,由于胰尾緊貼脾門,在處理脾蒂時,術者必須用左手食指和中指夾持,固定好脾蒂,使脾尾始終位于二指的內側,在二指的外側上止血鉗,然后再二止血鉗之前切斷脾蒂。這樣就可以避免處理脾蒂時損傷胰尾。

3 胰腺損傷的治療

(1)胰腺挫傷:胰腺挫傷雖然外觀未見胰腺裂傷,可能胰腺包膜下實質上已有裂傷,所以仍須在胰腺周圍置引流管。(2)胰尾損傷:因此處無主腺管可行單純褥式縫合,外覆網膜組織,損傷嚴重者可行胰尾切除。(3)胰體裂傷:如果僅為部分斷裂,無傷及主胰管,可行間斷褥式縫合,縫合線必須達到創口的底部,使其不留死腔,并達到止血和封閉小胰管的目的。吻合時勿將主胰管縫扎,縫合線不宜過細、過緊,以防割裂胰腺組織。腺體完全斷裂或有主腺管斷裂,則須在主胰管內放入管徑適宜的支架管,再用6-0prolene線對端吻合主胰管,再行胰腺斷端褥式縫合。其支架管可經十二指腸乳頭、通過十二指腸降部引至體外。這種處理方式可有效的預防急性胰腺炎和嚴重胰瘺等致死性并發癥的發生。(4)胰頭裂傷:處理方式基本同腺體裂傷,如合并有十二指腸損傷,則考慮行胰頭、十二指腸切除術。胰腺損傷大且不規則,可行胰腺部分切除,同時行胃或腸內引流術。

4 胰腺損傷的并發癥

(1)胰瘺:任何形式的胰腺損傷均可發生胰瘺,預防胰瘺最根本的方法就是避免胰腺損傷,治療胰瘺的關鍵就是要確保腹腔引流的通暢。胰腺損傷確定后,必須在胰腺下方置引流管,如同時伴脾切除,其胰窩外須再置一引流管,因手術后該外已形成凹坑,胰液在此聚積后,引流不暢將嚴重腐蝕組織,引起感染等。胰瘺一般在術后4～7d發現,經腹腔引流、置胃管、抑制胰腺分泌、維持水電酸解平衡、支持、預防感染等綜合治療,多在6周左右獲愈。經久不愈、胰瘺嚴重的病人,可在術后3～6個月行胰瘺、空腸吻合術。(2)胰腺炎:在處理胰腺損傷時,切忌誤扎、結扎主胰管。行腺體部分切除時,殘端主胰管必須行內引流。這是預防急性胰腺炎的關鍵。胰腺炎的治療,仍然是持續腹腔引流、置胃管、抑制胰腺分泌,維持水電酸堿平衡、支持加強抗感染等。(3)假性胰腺囊腫:假性胰腺囊腫較胰瘺發生率低,據文獻記載經動物實驗,假性胰腺囊腫的囊壁形成約需4周左右,在人體估計至少要6周。筆者曾遇11歲男孩騎自行車時車把拐擊上腹部,7d后腹部明顯膨隆,手術證實為胰腺囊腫,放出清亮的液體3000mL,化驗淀粉酶甚高。目前該病的治療多傾向于行囊腫、空腸吻合術,該手術符合生理,效果可靠,可防止胃、腸內容物上涌,引起囊腔感染等。吻合口須選擇在囊腫的最低位置。

5 討論

凡腹部損傷涉及到肝、脾、胃、十二指腸、橫結腸時,手術中應常規探查胰腺,行脾胃切除時,注意勿傷胰腺。確認胰腺損傷后,位置的重點應落實在主胰管的處理、斷面的處理。這對于預防急性胰腺炎、嚴重胰瘺等致死性并發癥至關重要。行胰腺部分切除的病例,要選擇好參與胰腺內引流的方式。對任何形式的胰腺損傷,均須腹腔引流。引流管要求為雙管,管徑、硬度要適中,側空要打,以利于引流。胰腺假性囊腫的病人,行內引流手術時,為了較可靠的防止腸內容易上涌,不宜采用囊腫胃吻合或囊腫十二指腸吻合,建議行囊腫空腸吻合術,該手術符合生理,不會形成外瘺,另外還可以避免腸內容物上涌,預防囊腫感染。胰腺損傷以及出現的并發癥,只要大家提高對其的認識,經過正確的處理,可使患者減輕痛苦,減少經濟負擔及早獲得痊愈。

R657.4

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1674-0742(2011)08(c)-0187-01

2011-07-20