食管狹窄治療的探討 (附29例報告)

蔣永愛 吳 楠

江蘇省南京長征醫院消化科，江蘇 南京 210015

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2007年1月至2010年7月接診29例食管狹窄病人，男性22例，占75.9%;女性7例，占24.1%;平均年齡61.2歲。食管癌狹窄19例，占65.5%，其中轉外科手術病人14例，占食管癌狹窄總例數48.3%，晚期食管癌無法手術予以支架置入者5例，占17.2%，放雙支架者1例，占3.45%;食管賁門癌術后狹窄13例，占44.8%，予以沙氏擴張器擴張者10例，占34.5%，予以氣囊擴張者3例，占10.3%;賁門失弛緩癥2例，占6.9%，置入可回收支架者1例，占3.45%，1例予以食管擴張，占3.45%。

1.2 治療經過

14例食管癌病人經手術治療，半年后因吻合口狹窄而來我院復診行擴張治療者5例，外院手術來我院就診的食管賁門癌術后吻合口狹窄者8例，予以沙氏擴張器擴張者10例，沙氏擴張器直徑選擇分別為6、8、10、12、15mm，分別予以從小直徑開始擴張，3個月擴張1次，擴張3次后，患者均有一定效果。10例病人均可以進食半流質;單純氣囊擴張者3例，擴張后當時可進流質，2個月后均需再次擴張。2例賁門失弛緩患者中1例，予以置入可回收支架后，進食狀況明顯改善，3個月后取出，患者隨訪半年，均可以流質、半流質飲食;1例病人予以沙氏管擴張，2－3個月來我院擴張一次，現仍在隨訪治療。5例晚期食管癌無法手術者予以支架置入術，其中1例食管癌為距門齒22－38cm，長約16cm，予以10、12cm，雙支架置入，5例病人均成功置入，4例已死亡，2010年5月置入者仍存活，平均存活1年6個月。

2 探討

食管狹窄為食管局部直徑縮小至一定程度后，影響進食，出現以進食困難、食管返流、咽下疼痛等為主要癥狀的一系列疾病。多見于食管癌和賁門癌;其次見于炎性狹窄，以食管切除術后的吻合口狹窄、返流性食管炎并發的狹窄為多見，還有由食管神經肌肉功能障礙所致的疾病，如賁門失弛緩癥。患者主要表現為進食、吞咽困難。食管狹窄致吞咽困難按stooler分級法［1］:即0級:能進各種飲食;I級:能進軟食;II級:進半流質;III級:進流質;IV級:進流質飲食困難。食管癌性狹窄，能手術切除者，首選手術，不僅切除病灶，且可提高生活質量，延長生存期。早期食管癌的手術切除率為100%，而5年和10年生存期分別為90%和60%。［2］而對于晚期食管癌或賁門癌性狹窄，又有惡液質者，心肺功能差不能耐受手術者，不應以提高生存期為主，應以改善生活質量為主，可予以使食管狹窄處局部擴張，以改善進食。

食管狹窄如為環狀狹窄，且為良性狹窄時多采用食管擴張治療，食管擴張［3］包括氣囊擴張和沙氏管擴張。氣囊擴張:對食管狹窄處先經內鏡通過導絲，退出內鏡后再沿導絲通過氣囊，氣囊直徑因使用要求而定，食管氣囊直徑多為8～15mm，賁門氣囊多為20～35mm，擴張時通過外接壓力泵控制氣囊壓力在5～15psi范圍，放氣后休息幾分鐘，再重復操作，直至注氣時阻力明顯減少為止。氣囊擴張是助手注氣，術者并無手感，因而并發穿孔者較多，所以應根據狹窄程度選擇合適的氣囊，擴張氣囊外徑一般＜3.5cm，以減少穿孔機率。沙氏管擴張:又稱探條擴張，內鏡直視下將專用導絲通過狹窄段，根據食管狹窄程度確定選用適宜的探條擴張器，選擇探條直徑多為6、8、10、12、15mm，探條擴張時，探條停留在狹窄區30秒左右，逐級更換探條，盡可能使狹窄段擴至最大程度。并發癥有穿孔、出血、感染、反流性食管炎，狹窄復發和再狹窄。穿孔病人可感到胸痛，出冷汗及發熱，繼發縱隔及胸腔感染，口服液體造影劑X線透視，可見漏出食管外及縱隔氣影。一旦證實應立即禁食，輸液，胃腸減壓，使用抗生素，保守治療無效者應行手術治療，但術者應操作熟練、謹慎，可將并發癥控制在一定范圍內。羅瑩等使用沙氏管擴張食管狹窄40例，僅有少量出血，輕度胸痛不適，均未出現嚴重并發癥［4］，由于高位食管狹窄部位常位于咽喉與食管連接的起始部，同時也是食管的第一生理狹窄處，該部位是食管上括約肌的部位，又是咽喉反射最敏感的部位，胃鏡不易固定，導絲置入直接影響到食管上括約肌的生理反射，極易造成患者強烈的異物感和嗆咳，經內鏡下擴張治療有一定的技術難度。江映玲報道內鏡下擴張治療高位食管狹窄90例［5］。狹窄部位距門齒長度＜22cm，位于食管上段，近期有效率達100%，有7例晚期食管癌放療后狹窄均經1～3次擴張癥狀緩解，全身狀況改善，患者生活質量提高，該組病人擴張治療后并發癥少，僅有少量滲血，多數患者術后有疼痛及異物感，但大多在1～2h內緩解，未發現食管穿孔，上消化道大出血等嚴重并發癥。馬佩烔等使用沙氏擴展器治療食管狹窄69例［6］，近期有效率94.2%，術后部分患者出現胸骨后不適、疼痛，休息后均能緩解，有少許滲血，未出現穿孔、撕裂、大出血等嚴重并發癥。

內鏡下高頻電切或微波切開法治療食管狹窄，上段和下段吻合口狹窄應用此法患者痛苦較小，但在頸部由于咽喉部吞咽反射的影響，固定內鏡于狹窄部位比較困難，難以在直視下進行操作，且遠期再狹窄發生率較高。

自1983年Frimberger應用自膨式支架治療食管狹窄以來，因其操作簡單、安全，有較好的療效，能提高患者的生存質量，因而得到廣發應用，食管金屬支架置入，主要適用于食管、賁門部腫瘤所致狹窄或復發所致的狹窄，良性病變一般不用此方法。術前病人應做內鏡及胃腸鋇餐檢查，以了解狹窄病變的部位、長度、狹窄程度，有無食管支氣管瘺，常規檢查出凝血時間，備血，術前15min肌注地西泮5～10mg，溴化東莨菪堿20mg及哌替啶50mg，內鏡下將導絲通過狹窄部，用探條或塑料氣囊擴張器對狹窄部進行擴張，定位，用內鏡觀察狹窄部位，黏膜情況，結合X線，確定狹窄部位，在胸部皮膚上用不透光金屬條作標志，以確定放置支架的位置和長度，退出內鏡，沿導絲插入支架推送器，務必使支架兩端標志與定位金屬條定位相一致。撥除支架外套管，使支架擴張、固定。對于病變范圍廣，狹窄長度長者:一般支架長度不超過16cm，根據文獻報道［7］，MRI檢查食管癌比鋇餐所見平均長約4cm，并被手術病理證實，因此支架上下兩端應各超過病變2cm，可防止因癌腫短時間內向兩端生長引起狹窄或瘺形成。對于我科所治病人食管癌長度為15cm，應置放長約19cm支架，反復考慮后，予以置放10cm+12cm兩個支架，效果較好。食管支架置入短期并發癥有出血、穿孔或食管支氣管瘺、反流性食管炎，呼吸困難等，長期并發癥有支架移位及脫落再狹窄，國內外有多位學者對食管癌支架置入進行了報道。胡茂能等［7］帶膜鎳鈦記憶合金支架在17例晚期食管癌食管狹窄治療中的應用，置放支架成功率100%，患者吞咽困難明顯改善，未出現食管穿孔、大出血或死亡等嚴重并發癥。寇仁業［8］等I型被膜支架在32例食管狹窄治療中的應用，均成功置放支架，術后有咽痛者13例，胸骨后脹痛17例，經對癥治療2周后癥狀逐漸消失，支架置入3個月后上端發生再梗阻2例，經再次套入支架后恢復進食，未發生穿孔、支架移位及大出血等并發癥。王捷等［9］對82例惡性食管狹窄行帶膜食管支架置入，置放成功率100%，術后吞咽困難緩解率100%，不良反應少，49例出現不同程度的胸痛不適，占59.7%，28例有少量消化道出血，占34.1%，15例出現不同程度的返流，占18.2%，有人主張置入支架，1周后進行放療，能夠進一步提高患者的生存質量，延長生存期，而有人認為置放支架后放療，隨診觀察，放射不良反應明顯增多和加重，使得病人不能耐受，大大降低生活質量，不能延長生存期。個人認為，食管癌性狹窄伴梗阻時，均意味著腫瘤已侵犯食管全層，并且常常侵犯了周圍的大血管等組織，在放射治療中，由于腫瘤的退縮遠遠快于正常組織的修復，食管壁彈性降低，加之在內支架的擴張作用下，食管壁水腫、炎癥、壞死均可能存在，必然會增加食管破裂的機會，所以同時進行放療雖可有效控制腫瘤生長，防止再狹窄，對控制腫瘤的遠處轉移起到有意義的作用，但風險增加，尤其是食管破裂出血，所以應當權衡利弊，置放支架后慎重放療。

［1］song HY ，choikc cbo BH etal Eaophagogastric cneo plamas:pal libation.with a mxlifitd gianturcostent IJJ Radiology.1991，180:349～353.

［2］陳灝珠、林果為等，第13版實用內科學，人民衛生出版社，2009.9:959－1962.

［3］許國銘、李兆申.上消化道內鏡學.上海科技出版社 2003.11:43－551.

［4］羅瑩 等，中國醫師雜志.2002.5:495－496.

［5］江映玲。實用醫技雜志.2004.10:2269－2270.

［6］馬佩炯、文芳、小青.臨床研究.2007.8:31－32.

［7］胡茂能、呂維富.安徽醫學.2003－24－1:46－47.

［8］寇仁業、鄒志強、許世宇.中華放射腫瘤學雜志.2002.7(2):231－232.

［9］王捷、王薇薇、陸毅、宋國勇.白求恩軍醫學院學報.2004.3－2－1:22－24