食管癌晚期支架置入術并發癥的觀察及處理

和秀華

云南省麗江市玉龍縣人民醫院，云南 玉龍 674100

食管癌發病隱匿，60～70%的患者出現進行性吞咽困難時已喪失最佳手術治療時機，中晚期食管癌絕大部分伴有吞咽梗阻，嚴重影響病人生活質量。通過介入方法，在病變段食管置入金屬覆膜支架，既能立即解決患者的進食問題，其操作又簡便安全，在臨床越來越得到廣泛應用［1］。我院從2009年1月～2011年3月查出食管癌52例，查出時多數已進入中晚期，有2例轉至上級醫院進行放療化療綜合治療，效果比較好，有2例手術治療效果比較差，16例放棄治療，32例行支架置入治療。現對32例支架置入相關的并發癥觀察及處理分析如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 32例患者中，男30例，女2例，年齡36～84歲，病變在食管上段2例，中段19例，下段11例，其中食管癌術后復發并食管氣管瘺1例、食管癌晚期氣管食管瘺1例。全組病例支架置入術前吞咽功能分級 (0級進普食;1級進軟食;2級進半流汁;3級進流汁;4級進流汁困難)，3級14例，4級16例，進食后嗆咳2例。

1.2 支架材料及置入方法 本院都用常州新區佳森醫用支架器械有限公司生產的鎳鈦記憶合金涂膜自擴張式防反流內支架，支架直徑18～22mm，長度60～100mm。食管支架長度的選擇，一般食道支架長度要超過狹窄病變段上、下緣1～2cm。食道支架直徑的選擇，根據患者食道情況選擇不同直徑的支架。在胃鏡室內胃鏡直視下操作，病人左側臥位，頭稍后仰，開放靜脈，根據病情、年齡、氧飽和度靜脈推注芬太尼0.025～0.05mg，丙泊芬10～50mg，插入胃鏡，見病變狹窄部后從內鏡活檢通道插入Quantum TTC食道球囊擴張導管緩慢推送，在內鏡直視下送至狹窄段合適位置，與按規范準備好的Q.T.D.定量充盈器連接，用液體充盈球囊擴張食道，維持一定壓力持續約0.5～1分鐘，使食道擴張，食道擴張后拔出食道球囊擴張導管。又從內鏡活檢通道插入長超滑硬導絲，在胃鏡直視下進入胃腔后緩慢拔出胃鏡留下超滑導絲，在導絲引導下將支架輸送裝置放入食道，通過狹窄部位，在支架輸送裝置旁放入胃鏡。放在支架輸送裝置內的內支架頭部要超過狹窄部位1～2cm左右然后釋放內支架，退出支架輸送裝置及導絲。在胃鏡直視下如內支架位置不合適可稍作調整，直到正確位置，從胃鏡注水管內注入37℃以上的溫水100～200ml，觀察支架膨脹情況，待內支架恢復原狀后退出胃鏡，術后常規對癥處理。

2 結果

32例中31例一次置入成功，成功率96.87%。有1例在置入后觀察位置時由胃鏡把支架推入胃內，推注冰水后把支架取出，重新放置成功。術中出現胸痛不適及異物感15例 (46.9%)，支架移位 3例 (9.4%)，嘔吐 9例(28.1%)，支架堵塞8例 (25%)，出血5例 (15.6%)。

3 討論

食管內植入金屬覆膜支架已廣泛應用于食管良、惡性病變的治療［2］。但由于操作者的熟練程度、病人體質差異、病變部位以及支架本身的機械刺激等原因，可產生多種不同的并發癥。

3.1 胸痛及異物感 支架置入術后出現不同程度的胸骨后疼痛不適，是由于支架膨脹后擠壓周圍組織所致，無需特殊處理，在術后1周可消失，較劇烈者予以對癥止痛治療［3］。刺激癥狀及食管異物感會隨著進食的改善而逐漸適應消失。本組食管癌術后復發并食管氣管瘺1例出現胸痛及食管異物感明顯，用止痛藥才能緩解。

3.2 嘔吐 應觀察患者有無惡心、反酸情況。指導患者少食多餐，建立新的飲食習慣:餐后保持坐位或直立體位，進食1～2小時后再取臥位，睡前不進食或睡前半小時站立活動促進胃的排空，睡時床頭抬高約15°～30°。適當服用胃動力藥物及制酸劑和粘膜保護劑等措施改善嘔吐情況。

3.3 支架移位 食管腫塊瘢痕的回縮力、支架的自膨彈力、支架與食管壁的磨擦力及支架兩端的“喇叭口”是防止支架移位的阻力。容易發生在支架置入時定位不準確、支架膨脹不好和對原發病灶的治療過程中。支架置入術后要注意定期復查，對于支架膨脹不好者，可使用球囊氣管在支架內擴張，即可避免。本組發生支架移位3例，2例及時在內鏡下用活檢鉗上提支架復位，1例在置入后觀察位置時由胃鏡把支架推入胃內，推注冰水后取出支架再置入。處理上首先注意適應證的選擇，梗阻不嚴重的不必置入支架;適當加長支架和增加直徑以增加摩擦力、選擇柔順性較好的支架、釋放時把支架中心放于狹窄段中央等能減少移位。

3.4 支架堵塞 主要有二種情況，一為腫瘤發展或組織增生所致再狹窄:多發生在上端。涂膜支架的使用避免了腫瘤組織生長通過支架的網狀空隙突入支架造成再狹窄，是腫瘤組織生長超過支架上下口而引起。還有是食管正常蠕動到支架上端受阻，使支架上端和柔軟的食管產生切割力，使黏膜受損，久而久之，可造成缺血和組織增生。預防上要重視在支架置入后對原發病灶進行治療，避免腫瘤組織的進一步生長。處理上可在狹窄段再置入一個支架，上下兩支架間壓接在2cm比較合適。本組有5例是腫瘤發展及組織增生而梗阻，采用球囊擴張、再置入支架解除再狹窄。二是食物梗阻:有3例由于進食固體食物發生堵塞，采用在胃鏡直視下用活檢鉗一點點取出食物。要囑患者術后養成細嚼慢咽的進食習慣，進食后最好飲數口溫水緩沖支架內膜和防返流膜。

3.5 出血 術后嚴密觀察患者生命體征、面色，如有面色蒼白、血壓下降、吐血或黑便等應密切觀察出血量及性質。多為少量滲血，能自行停止，輕度出血者可給予去甲腎上腺素口服。大出血者應盡快建立靜脈通道補充血容量，靜脈推注止血藥、血管收縮劑。食管內灌注冰鹽水，尋找出血相關動脈，球囊導管壓迫止血。出血止住后數天病情穩定，當機力斷取出支架。本組有3例少量出血自行停止。

4 結論

食管支架置入術，對不宜手術及不愿手術者解除晚期食管癌、賁門癌所致食管梗阻是有效的治療方法。但要做好術前評估，掌握好適應癥，嚴密觀察，正確處理并發癥，使該技術更安全有效，提高病人生活質量。

［1］Frimberger E.Expanding spiral:A new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenvses［J］.Endeseopy.1983，15(3):213－215.

［2］賈秋紅，劉福建，韋愛呂，等.內鏡下金屬支架置放術治療晚期食管癌［J］.微創醫學，2007，2(5)415—416.

［3］梁秀芬，任煒，余圍政，等.食管支架選擇應用的臨床探討［J］.介入放射學雜志，2001，10:349.