化濕法在溫病學中的應用及現代研究淺論

李小雙 張 凱 蘆鳳琴

(山東省章丘市中醫醫院，250200)

濕病在溫病學中是一類常見病，尤其隨著人們生活水平的提高和生活節奏的加快，身心壓力增大，飲食無規律等諸多因素導致脾胃受損、濕邪內生的情況很多。濕邪致病十分廣泛，且遷延難愈，濕病幾乎存在于各系統的疾病中，包括外感和內傷。另外，現在的病毒性感染等都因機體不同程度地受到濕邪的侵襲或有濕邪為患的存在。因此，歸納總結化濕法有重要的現實意義。

化濕法是以芳香、淡滲或苦燥之品祛除濕邪的一種治療方法。凡溫病之濕大多與熱合，由于濕濁屬陰邪，黏膩難解，故病勢多纏綿日久。正如吳鞠通所說，濕熱為患，“非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼即退”。化濕法的主要作用是宣通氣機，運脾調胃，通利水道以化濕泄濁，清解邪熱。臨床上使用本法常因氣機宣暢、濕濁開達而汗出熱退，特別是在濕重熱輕的情況下，均需使用本法。

化濕法在溫病中的運用

1.宣表(氣)化濕：夏秋季節暑熱較盛，雨濕亦重，在天暑下逼、地濕上騰、濕熱交蒸的氣候環境下，機體感受了濕熱之邪，導致濕溫的發生。初起之時，既有外濕郁于衛表的表證，又有內濕郁于衛表，腠理開闔失司；身熱不揚，午后熱甚，非陰虛內熱，潤之則病深不解，乃衛氣因濕郁而發熱，熱為濕遏；頭痛如裹，身重肢倦，乃濁邪擾清；胸悶不饑，面色淡黃，非傷食，下之則洞泄，乃濕閉清陽通路，苔白膩，脈濡緩。因病邪偏于上焦，根據濕邪開上、運中、滲下的治療方法，用芳香宣透之品來宣化表里之濕。若濕邪郁表，表濕明顯者，應宣表化濕，如藿樸夏苓湯；若濕偏于里，濕漸化熱，應宣氣化濕，如三仁湯。

2.清泄少陽：夏月感受暑濕之邪，郁伏于體內，未即時發病，至深秋或冬月，由當令時邪觸動誘發而成伏暑，發生之后病情進一步發展，表證雖解，但里熱轉盛，邪在氣分者，暑濕之邪可郁阻少陽，出現如瘧見癥。邪阻少陽，樞機不利，故寒熱往來如瘧，脈弦數；暑熱內蒸則口渴心煩；濕熱內阻則脘痞苔膩。濕為陰邪，陰邪旺于陰分，午后暮夜屬陰，邪正于午后暮夜相爭劇烈，故身熱增高；天明陽氣漸旺，機體氣機一時伸展，腠理開泄而得以出汗，故身熱下降，諸證減輕。但因濕邪郁遏，邪未能盡解，故胸腹灼熱不除。因此，用清化痰熱之品以清泄少陽膽經半表半里邪熱，祛除痰濕，和降胃氣，方如蒿芩清膽湯。

3.透達膜原：夏秋之季，陰雨偏多，氣溫偏低之時，此時濕濁之氣較甚。濕溫初起，邪阻膜原，濕濁偏盛。邪阻膜原，是濕溫初起的又一類型。關于膜原的位置，薛生白《濕熱病篇》認為：“膜原者，外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也，邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”。濕熱穢濁郁伏膜原，阻滯表里之氣機，陽氣被濕邪阻遏，不能布達于肌表故惡寒，至陽氣漸積，郁極而通，則惡寒消失而發熱汗出。正邪反復交爭，故寒熱往來，起伏如瘧。因濕濁偏盛，陽氣受郁，故寒甚而熱微。膜原濕濁外漬肌肉，經絡之氣不通，則身體疼痛、手足沉重。濕濁內阻脾胃，中焦氣機失調，胃氣上逆，則嘔逆脹滿。舌苔白厚膩濁，或如積粉，脈緩，皆為濕濁壅盛的征象。因此，用疏利透達之品開達盤踞于膜原的濕熱穢濁之邪，方如雷氏宣透膜原法。

4.燥濕泄熱：病情發展至中期，濕郁化熱，濕熱并重，互結中焦，脾胃升降失調。是濕溫病濕熱并重，濕熱交蒸，郁阻中焦脾胃的代表證型。里熱漸盛，熱蒸濕動，則發熱汗出，但濕性黏膩，不易速去，故熱不為汗解。熱盛傷津，津不上升而口渴，濕邪內留，則所飲不多。濕熱中阻，氣機不暢，濁氣不得下降，故脘痞嘔惡。濕熱熏擾心胸則心煩而悶。脾不升運，濕濁下迫，小腸泌別失司，故便溏色黃，小便短赤。苔黃膩，脈濡數，皆為濕熱俱盛之征象。此時濕熱交蒸于中焦脾胃，吳鞠通在《溫病條辨》中說：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故治療上不可偏執，必須兩者兼顧。用辛開苦降之劑燥濕清熱，方如王氏連樸飲。

5.分利濕邪：濕溫病濕未完全化燥前，不論邪在上、中、下焦，在表、在里，均可以配合利小便之法，使濕熱之邪有外出之路，即劉河間所說的：“治濕之法，不利小便，非其治也”。用淡滲之品利尿滲濕，使濕熱從小便而去。主治濕熱郁阻下焦者，癥見熱蒸頭脹，小便短澀甚至不通，大便或溏，渴不多飲，苔白膩，方如茯苓皮湯。

此外，在疾病過程中，有些患者還可因氣分濕郁過久而陽氣受損，或素體陽氣不足，導致“濕勝陽微”的病理變化，病情往往可由實證驟然轉化為虛證，出現身熱驟降、面色蒼白、神情委頓、汗泄不止、脈象細微等嚴重證候，此時應立即投用溫陽固脫之劑，以急救回陽。

歷史沿革

清代葉桂應用化濕法強調疏理氣機，“先論上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也”，氣機舒暢則水濕不易聚而為患。并重視肺、脾、腎及膀胱氣化正常在濕病中的地位，主張“分消上下之勢”，即指化濕、行氣、通暢三焦，使邪有出路。薛生白的《濕熱病篇》論濕熱之因、證、脈、治，清晰透徹而有條理，根據濕熱病過程中濕熱所在部位不同分別施治，被后世稱為濕熱病三焦辨證體系創始者。另外，他較重視顧護胃津，時刻體現養陰扶陽的思想，創立了養陰逐濕、扶陽祛濕等治法及方劑。吳鞠通的學術思想主要宗葉桂，其《溫病條辨》多有創見，使三焦辨證理論臻于完善。書中創有治濕溫初起的三仁湯；治暑濕內蘊復感外邪的新加香薷飲，以解表散寒、滌暑化濕；治暑濕彌漫三焦的三石湯，以清暑利濕、宣通三焦；以及加減正氣散等治療濕溫的方劑，豐富了化濕法的內容。王孟英“以軒岐、仲景為經，葉、薛諸家為緯”，著有《溫熱經緯》，認為氣愆則邪著而為病，故他最突出的治療觀是：“調其愆使其不愆”。王氏治濕多從健運樞機著手，尤重宣展肺氣，祛除導致氣機壅滯的各種邪氣。石壽棠撰《醫原》一書，認為“天氣主燥，地氣主濕”。燥濕二氣為百病之綱領，強調體質因素在燥濕轉化中起決定作用。在治療上，石氏主張外感濕病以祛邪為主，宜選擇解表、清里、通利等法，有利于防止外感病的傳變。雷少逸著有《時病論》，將濕病分為傷濕、中濕、暑濕、濕熱、寒濕、濕溫6個類型，創立了獨特的9種化濕法。如傷濕在表選擇辛散太陽法，在里用通利州都法；治中濕以增損胃苓法；濕初期以宣疏表濕法；濕熱為病者，亦選通利州都法；而寒濕為病選用辛熱燥濕法；對于濕溫者，常以清宣溫化法。另有宣透膜原法、宣陽透伏法、祛熱宣竅法、潤下救津法，根據證候的不同，臨證選用。其他醫家如陸子賢等皆亦有不少化濕法的記載。

現代研究

呂文亮等[1]采用復合因素造模法建立大鼠濕熱證模型，研究清熱化濕法(復合治法)對該濕熱證模型大鼠胃竇生長抑素受體mRNA(SSR1mRNA)表達的影響。清熱化濕法組、清熱解毒法組、宣氣化濕法組、陽性對照組SSR1mRNA的表達顯著低于模型組(P＜0.01或P＜0.05)。清熱化濕法組降低SSR1mRNA優于清熱解毒法組及莫沙比利組(均P＜0.05)。呂文亮等[2]用燥濕運脾湯治療脾胃濕熱中阻證，實驗前各組動物體重、體溫、飲食量、飲水量無顯著性差異 (P＞0.05)。李賽美等[3]對濕熱證病證實質的研究涉及病毒、細菌感染、免疫、代謝等多方面。濕熱證已成為近年來的研究熱點，通過對近幾年來相關文獻的整理，從濕熱證的動物模型和證型實質方面加以闡述，意在拓寬思路，以提高中醫疑難病癥防治水平。閻翔等[4]觀察溫病濕熱證濕重于熱動物模型舌的病理改變。濕重于熱組、濕熱組固有層乳頭密度及核分裂象頻數顯著增多，與正常組及脾虛組比較差異有顯著性；濕重于熱組和濕熱組固有層均出現炎癥、充血及水腫，前者水腫更甚，后者則充血明顯。陳娟等[5]探討脾胃濕熱證大鼠胃黏膜內促胃液素細胞(G細胞)、生長抑素細胞(D細胞)和5－羥色胺細胞(5－HT細胞)的相關性。模型組G細胞數升高，與正常組比較差異無統計學意義；模型組D細胞和5－HT細胞數升高，與正常組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。黃琴等[6]觀察王氏連樸飲對脾胃濕熱證大鼠血清白細胞介素1(IL－1β)和一氧化氮(NO)含量的調節作用。脾胃濕熱證模型大鼠血清中IL－1β含量明顯增高，NO含量顯著降低(與正常對照組相比有顯著性差異(P＜0.01)，經治療后大鼠血清中IL－1β含量、NO含量逐漸恢復正常，與正常對照組相比無顯著性差異(P＜0.01)。

化濕法的形成歷史悠久，應用廣泛，為眾多醫家所重視。因此，了解化濕法的形成與發展，對中醫臨床及科研都具有重要的指導意義。

[1]呂文亮，高清華，李華鋒，等.清熱化濕法對溫病濕熱證大鼠胃竇生長抑素受體mRNA表達的影響.中國中西醫結合消化雜志，2006，1：14－16.

[2]呂文亮，程方平，黃廷榮.燥濕運脾湯對脾胃濕熱中阻證作用的實驗研究.湖北中醫雜志，2002，4：8－9.

[3]李賽美，王志高.濕熱證動物模型及證型實質研究進展.甘肅中醫，2007，2：58－59.

[4]閻翔，郭明陽.溫病濕熱證濕重于熱動物模型舌的病理觀察.安徽中醫學院學報，2005，1：19－21.

[5]陳娟，葛振華，張一帆，等.脾胃濕熱證大鼠胃黏膜促胃液素及生長抑素和5－羥色胺細胞的相關性研究.中國中西醫結合消化雜志，2009，5：303－305.

[6]黃琴，簡萍，徐永祿，等.王氏連樸飲對脾胃濕熱證大鼠血清IL－1β與 NO影響的實驗研究.四川中醫，2009，5：24－25 .