李時珍辨治水腫用藥思路淺析

王俊英

(山西省大同市礦區中醫院，037003)

《本草綱目》主治第三卷“諸腫”篇，將水腫分為風腫、熱腫、水腫、濕腫、氣腫、虛腫、積腫和血腫8種，具體治療大法提出了5法：開鬼門、潔凈府、逐陳莝、調脾胃和活血消腫。而西醫學對所謂“水腫”多指人體組織間隙中有過多的水分潴留。引起水腫的原因常見有心臟病、腎臟病、肝臟病、營養不良及妊娠毒血癥等。就腎性水腫而言，其病因多與誘發因素和體質因素有關，誘因多見外邪、瘡毒和過勞，體質因素多責于脾腎虛損。目前中醫治療多著重于四方面的調理：分清正虛與邪實的輕重，了解肺、脾、腎三臟的主次，急性期和慢性期的特點及水、氣、血三者之失調狀況。與此同時，還要注意觀察病機的動態演變情況，如此方能辨證準確。

《本草綱目》諸腫治則總論

《黃帝內經》提出：“微動四級，溫衣繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服。”這說明早在《內經》時，已提出了治療水腫的基本法則，不僅注重內服的方法，而在體療方面，注意保暖，以助陽氣宣行。在藥理方面，以發汗法，達到宣肺利水的目的，或以利尿法，以通利水濕。總之，“平治于權衡，去菀陳莝”，權衡病情，目的是恢復陽氣，祛邪利水，消除水腫；《本草綱目》不僅繼承了《內經》的方法：“開鬼門，潔凈府，逐陳莝”，而且又提出了調脾胃、活血消腫兩法，發展了水腫的治療方法。

諸腫治法及藥物分類

《本草綱目》中治腫之法有5法，在每一法中藥物的配伍、服法又各有特色，現分述如下：

1.開鬼門：乃“汗法”也。“麻黃：主風腫、水腫，一身面目浮腫，脈浮，小便不利，同甘草煮湯服，取汗。”羌活：療風用獨活，療水用羌活。風水浮腫及妊娠浮腫，以蘿卜子炒過研末，酒服二錢，日二。麻黃、羌活乃辛溫發汗之品，多用于腎性水腫急性期，證屬肺氣不宣的“風水”，處方多以越婢湯、越婢加術湯為主，服法以水煎服為多。《本草綱目》中發汗法又提出外治方法：“蒺藜：洗浮腫”。桐葉：手足浮腫，同小豆煮汁漬洗，并少飲之。柳枝及根皮：洗風腫等。此乃發汗的又一方式，這些方法目前少用。

2.潔凈府：即利尿法。“香薷：散水腫，利小便。大葉者濃煎汁熬，丸服，治水甚捷，肺金清而熱自降也。暴水、風水、氣水，加白術甚捷，至小便利為效。”可見，潔凈府，多用于陽氣不足之水腫，而陽氣的產生和運行，賴肺、脾、腎三臟的功能正常，若肺不能通調水道，脾不能運化水濕，腎不能化氣行水，則水濕壅塞聚集，是陽氣虛損水腫形成的關鍵所在，多以清熱利濕法、溫陽利水法、溫腎養陰利水法以及益氣養陰利水法來治療。除內治之外，《本草綱目》又提出了食療的方法，來利尿消腫。“薏苡仁：水腫喘急，以薏苡仁絞汁者粥食。鯉魚：煮食，下水氣，利小便。用醋煮食，赤小豆煮食，釀白礬，泥包煨，為粥食，隨上下用。”食療之法目前應用廣泛，中國中醫研究院西苑醫院內腎科多用黃芪鯉魚湯，在應用內服藥物的基礎上配合使用，使患者的病情得到控制。

3.逐陳莝：消除郁積的水邪，氣滯水停等致的水腫，多采用行氣利水法、通利三焦法、攻瀉逐水法，而在《本草綱目》中多以吐、利、散氣三種方式來治療。“蓖麻子仁：水癥腫滿研水服，取吐利。”“商陸：主水腫脹滿，疏五臟水氣，瀉十種水病。”“甘遂：主面目浮腫，下五水，泄十二水疾，瀉腎經及隧道水濕痰飲，直達水氣所潔之外，乃泄水之圣藥。水腫腹滿，同牽牛煎呷，膜外水氣，同蕎麥面作餅食，取利。身面浮腫，以末二錢入豬腎煨食……水蠱喘急，同大戟末作餅食，取利。”“蔥白：水陰病，煮汁服，當下水。病已困者，爛搗坐之，水自下。”“米醋：散水氣。”《本草綱目》逐陳莝，在內服配伍用藥的基礎上，也很重視食療之法。可見，李時珍注重“以食養人、治病”的原理，對其進行了完善和發展。

4.調脾胃：是《本草綱目》中提出的治療水腫的新方法。西醫學認為，大量蛋白尿的排出，致血漿膠體滲透壓降低，血管內外液體交換失衡，治療難度大且易反復，部分患者胃腸功能紊亂而出現嘔吐腹瀉，致此藥物難以吸收奏效。李時珍認為，脾為后天之本，主運化水谷精微，運化水濕，強調調理脾胃。目前，在《本草綱目》的基礎上臨床注重于3方面的調理，即脾、腎和脾腎合病。

(1)脾：如急慢性腎炎的脾虛或肺脾氣虛者，多用健脾益氣法，同時酌加利水之品，方選防己黃芪湯等。《本草綱目》中指出：“白術：逐皮間風水結腫，脾胃濕熱，四肢腫滿，每月半兩，同棗煎服。”黃芪能療“風腫自汗”。

(2)腎：慢性腎炎肺腎陰虛或肝腎陰虛，以及急性腎炎后期而有肺腎陰虛或肝腎陰虛者，慢性腎炎脾腎陽虛如溫補脾陽過久，亦可使腎陰耗傷，轉化為腎陰不足，治療多滋養腎陰，方選六味地黃丸之類加減應用。

(3)脾腎合病：脾腎陽虛多見于慢性腎炎患者，但單純溫補脾陽并不能達到消除水腫的目的，宜溫陽合利水之劑較佳，方用附子五苓散之類。“附子：脾虛濕腫，同小豆煮焙丸服。男女腫因積得，積去腫再作，喘滿，小便不利，醫者到此多束手，蓋中下焦氣不升降，用生附子一個，入生姜十片，煎水入沉香汁冷服，須數十枚乃效。”慢性腎炎既有脾氣不足，又有男陰虧損者，臨床表現為全身乏力，腰膝酸軟，手足心熱，口干喜飲，舌質略紅有齒痕，苔薄，脈沉細而數。可健脾益氣與滋養腎陰合用，即氣陰雙補，方用參芪地黃湯。該法在治療腎性高血壓時，選用歸芍地黃湯療效可靠。

總之，李時珍對調理脾胃有其獨到的見解，他不僅從藥物上給予配伍治療，且在此基礎上合用食物治療，“以食補虛”，這一治療思路在當今的臨床中得到了肯定，可防止病情反復，減輕蛋白尿。

5.活血消腫：《本草綱目》中指的多為妊娠水腫，適宜于血瘀水停者，采用活血利水法。“劉寄奴：下末，醋湯服。”“紫草，脹滿，通水道。”這一治法應用于今天活血化瘀治療慢性腎炎、消除蛋白尿方面。如山西中醫研究所的益腎湯(當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、金銀花、益母草、白茅根、板藍根、紫花地丁)在消除尿蛋白和恢復腎功能方面療效較好。初步研究證明益腎湯有增加血流量和抗變態反應性炎癥的作用，這是活血化瘀與清熱解毒合用之法。筆者在中國中醫研究院西苑醫院進修期間，該院多用當歸芍藥散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯治療慢性腎炎蛋白尿又有瘀血者，其臨床表現為：面色晦暗，唇色紫暗，舌質瘀斑，或有月經不調，血塊痛經等癥狀。慢性腎炎高血壓型病人瘀血征象明顯者，亦可用活血化瘀治療。

《本草綱目》治腫，既繼承了《內經》的方法，又提出了新的思路，從內服到外用，內服又加食療，這些治療方法不僅對水腫是一個新的治療方法，對其他內科雜癥也是一個新的治療思路，有待進一步探討和研究。