毒蛇咬傷患者早期評估預后相關因素的臨床分析

喬長英

(山西省臨汾市醫院，041000)

毒蛇咬傷在我國南方地區常見，北方地區少見，且在北方地區有明顯夏季多發特征。本文對近5年來毒蛇咬傷患者的臨床資料進行回顧性分析，對影響毒蛇咬傷患者預后的因素進行探討，現報道如下。

一般資料

對2006年1月～2011年1月在本院就診的毒蛇咬傷患者104例進行研究。其中男性60例，女性44例；年齡13～81歲，平均51.00±16.59歲；存活78例，死亡26例。

方法

收集患者咬傷后24h內的臨床資料，包括年齡、性別、血清尿素氮、血清肌酐、血清丙氨酸氨基轉移酶、肌酸磷酸激酶、血常規、直接膽紅素、間接膽紅素、心電圖和呼吸困難(有或無)等。預后以存活或死亡表示，最后分析了解臨床資料與預后的相關性。

結果

將年齡(歲)、性別、血清尿素氮BUN(mmol／L)、血清肌酐Cr(μmol／L)、血 WBC計數(×109／L)、血紅蛋白量(g／L)、血清丙氨酸氨基轉移酶 ALT(IU／L)、直接膽紅素(μmol／L)、間接膽紅素(μmol／L)、肌酸磷酸激酶CPK(IU／L)、呼吸困難(有或無)和結果(死亡或存活)共12個變量輸入spss 11.5版軟件進行非條件Logisti回歸分析，最終血清(ALT)、肌酸磷酸激酶(CPK)、呼吸困難3個危險因素進入方程，結果見表1。

回歸方程：Ln[P／(1－P)]＝－－71.24＋0.129×ALT＋0.05×CPK＋10.12×呼吸困難(P即毒蛇咬傷患者出現死亡情況的幾率)。

討論

蛇毒主要成分是多肽物質。毒蛇咬傷皮膚后，傷處可見瘀斑，由鮮紅色漸轉為暗紅色。局部有腫脹、灼痛和麻木感。毒蛇咬傷的特點是發病急，變化快，病勢兇險，預后不易判斷。如治療及時可避免傷殘或死亡。蛇毒的成分復雜，主要有神經毒素、心臟毒素、凝血毒素、抗凝血毒素、溶血毒素、蛋白質水解酶、透明質酸酶、磷酸酶A等十幾種毒素和數十種酶類。神經毒素其毒力強，吸收快，局部癥狀輕，能選擇地阻斷運動神經橫紋肌接頭的介質傳導，引起橫紋肌弛緩性麻痹，特別是呼吸肌首先受累，可導致呼吸困難，甚至呼吸停止。蛋白質水解酶是毒蛇本身消化酶，故大多數蛇毒都有此酶，其可溶解肌肉組織和損傷血管壁以致蛇傷局部肌肉壞死，出血，水腫甚至深部組織潰爛。壞死組織及有毒物質外漏至細胞外液及血液循環中，導致后期腎功能損害，甚至腎功能衰竭等一系列并發癥，導致多器官功能障礙，病情危重預后差。本研究發現，肌酸磷酸激酶增高是早期評估患者預后的因素。蛇毒及代謝物質在早期產生大量特異性抗體，抗體抗原共價形成免疫復合物，并大量沉積在肝細胞血竇，導致肝細胞出血性壞死。肝內屏障受損致腸源性內毒素和細菌侵入體循環可激發施瓦茨曼反應，促進肝實質缺血壞死，并刺激單核—巨噬細胞系統釋放多種細胞因子，直接或間接地促進肝細胞損害。循環免疫復合物和蛇毒及代謝產物激活T細胞，誘導CTL(特異性細胞毒性T淋巴細胞)應答和抗體依賴性T細胞介導的細胞毒素作用，造成肝細胞大量壞死，最終導致肝功能衰竭。丙氨酸氨基轉移酶是肝功能損傷的標志。本文發現早期出現丙氨酸氨基轉移酶升高提示患者預后不良。因此，在臨床工作中應早期檢查毒蛇咬傷患者的血清中此酶的水平。本研究發現，早期出現呼吸困難者預后不良，過敏性休克喉頭水腫、肺水腫、呼吸肌麻痹是本病患者死亡的主要原因。心臟毒損傷心肌后使心肌在短暫興奮后轉入嚴重抑制，出現各種心律失常，最后室顫，心臟停搏。

綜上所述，在接診毒蛇咬傷患者時，特別是北方基層醫院大多無特異性抗蛇毒血清，在早期應注意對ALT、CPK等指標和呼吸困難癥狀的監測，發現異常及時處理，以便最大限度地改變患者的預后，減少傷殘，提高生存率。