靜脈給藥存在的問題及對(duì)策

李 紅，馬新國

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

靜脈給藥是臨床一種常用的給藥方式，可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充體液和營養(yǎng)成分、作為載體將藥物輸入血液，具有吸收率高、起效快等特點(diǎn)，在疾病的治療和危重患者的搶救中發(fā)揮著重要作用。但由于各種原因，其使用存在一些問題，達(dá)不到預(yù)期療效。筆者就此進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的對(duì)策供參考。

1 存在的問題

分析目前靜脈給藥存在的問題，綜合起來大致有:對(duì)藥品質(zhì)量重視不夠;給藥劑量不足;不注意給藥速度;給藥濃度過大;不了解藥物的配伍禁忌，如溶劑選擇不當(dāng)，不熟悉藥物的理化性質(zhì)、連續(xù)輸液藥物間存在的禁忌;給藥時(shí)間及其間隔不合理等。

2 分析與對(duì)策

2.1 忽視藥品質(zhì)量檢查

對(duì)于輸液所使用的藥品和溶劑，應(yīng)仔細(xì)檢查，如有藥液混濁，瓶身、瓶口細(xì)微破裂或者封口松動(dòng)，有棉絮狀物、異物、顏色異常，標(biāo)簽?zāi)：磺寤蛘邲]有標(biāo)簽，藥品有效期限不清楚或者沒有等情況，切勿使用。這些情況說明藥品存在質(zhì)量問題，應(yīng)禁止使用。

2.2 給藥劑量不足

操作不當(dāng):藥品(特別是粉針)溶解稀釋時(shí)，有特備稀釋劑的用特備稀釋劑溶解;沒有特備稀釋劑的，一般以等滲液體5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液或者注射用水作溶劑。溶質(zhì)一般有一定的溶解度，稀釋劑過少，液體會(huì)處于過飽和狀態(tài)，不利于溶解，液體中可能存在不溶性細(xì)小結(jié)晶狀物。因此，稀釋劑的用量一般以充滿安瓿為宜，邊加邊振搖，直至完全溶解、溶液澄明方可。小劑量包裝的藥物，如促紅細(xì)胞生長素、低分子肝素鈣等，抽吸不完全會(huì)導(dǎo)致劑量不足。一般可抽吸1次后，再用空白溶劑重復(fù)溶解、抽吸2次。靜脈注射給藥排氣時(shí)藥液排出較多，配藥時(shí)藥物外濺，輸注結(jié)束時(shí)拔針過早使輸液管中殘留液量過多(每根莫菲式管以下輸液管可容15 mL左右的液體)，都會(huì)導(dǎo)致藥品劑量不足[1]。

輸液系統(tǒng)對(duì)藥物的吸附:藥物的輸注容器，包括輸液容器、輸液管、注射器和過濾器等多為醫(yī)用塑料(聚氯乙烯、PVC)制成，塑料容器對(duì)某些藥物如胰島素、硫噴妥鈉、安定、氯硝安定、胺碘酮、利多卡因、硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、尼莫地平、維生素A、博來霉素、卡氮芥、紫杉醇等脂溶性藥物具有較強(qiáng)的吸附作用，可使進(jìn)入體內(nèi)的藥量減少，藥效明顯降低。為了保證進(jìn)入體內(nèi)藥物的有效濃度，在使用上述藥物時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加藥物劑量，并盡快注射完，以減少藥物的損失[2－3]。

光照、溫度等導(dǎo)致藥物分解:有些藥物受光照的影響，會(huì)有一定程度分解。對(duì)于這些藥物，滴注時(shí)需要在避光條件下進(jìn)行，應(yīng)使用遮光袋和避光輸液器，防止藥物分解而降低療效，如硝普鈉、喹諾酮類。這類藥物也可以適當(dāng)增加用量。有些藥物在溶劑中不穩(wěn)定而發(fā)生降解。如罌粟堿在葡萄糖溶液中，常溫下靜置30 min即可出現(xiàn)乳白色絮狀物，且隨著時(shí)間的延長而增多，隨著溫度升高，產(chǎn)生絮狀物的時(shí)間變短。液體配制后靜置時(shí)間過長，會(huì)因?yàn)樗幬镩g相互作用，或者光照、溫度等影響發(fā)生分解，減少有效的藥物劑量。因此，液體要即配即用，縮短靜置時(shí)間。

單位換算導(dǎo)致劑量錯(cuò)誤:如“U”和“g”之間的換算，如果計(jì)算錯(cuò)誤，會(huì)導(dǎo)致用藥劑量差錯(cuò)。因此必須弄清楚兩者之間的換算關(guān)系，仔細(xì)計(jì)算用量。

2.3 藥物濃度不當(dāng)

藥物濃度過小或者過大，都不利于發(fā)揮應(yīng)有的藥理作用。對(duì)于某些藥物，如青霉素類，如果藥物濃度過小，達(dá)不到有效濃度，抗菌效果降低，起不到應(yīng)有的治療作用。有些藥物濃度過大，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如10%氯化鉀注射液濃度一般不得超過0.3%，即500 mL液體中不得超過1.5 g(10%氯化鉀10 mL，1支半)，否則除引起注射部位刺激外，還會(huì)引起心跳驟停。如阿奇霉素濃度過大，會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，使患者終止治療，失去治療的依從性。

2.4 給藥速度不當(dāng)[4－5]

靜脈給藥時(shí)，要注意滴速，一般可參考藥品說明書或者根據(jù)治療需要調(diào)整速度。給藥速度過快或過慢，會(huì)產(chǎn)生不同的治療效果。某些靜脈用藥推注、滴注速度過快，可致呼吸、循環(huán)衰竭，甚至死亡，過慢又達(dá)不到有效的作用。如呋塞米、鈣劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉、氯胺酮、硝酸甘油、10%硫酸鎂、多巴酚丁胺、硝普鈉、毛花苷C注射液、尼莫地平注射液、脂肪乳、復(fù)合氨基酸注射液、地西泮、氨茶堿、氨基苷類、林可霉素類等，在使用時(shí)應(yīng)密切注意速度。氨基苷類、林可霉素類滴注時(shí)間要在1 h以上;氨茶堿可用葡萄糖注射液40～60 mL稀釋，速度不應(yīng)大于10 mg/min，即靜脈注射時(shí)間約20 min，靜脈滴注時(shí)以葡萄糖液稀釋至1 g/L，慢滴;安定濃度不能超過80 μg/mL，緩慢注射;復(fù)合氨基酸注射液輸注過快可致惡心、嘔吐。支鏈氨基酸3A注射液單獨(dú)輸注，或用葡萄糖注射液適量混合，緩滴，滴速不超過40滴/min，復(fù)合氨基酸注射液9A滴速不超過15滴/min;成人輸注脂肪乳，前10 min滴速控制在20滴/min，然后逐漸增加，到30 min時(shí)可穩(wěn)定在需要的速度上，10%濃度輸注時(shí)最高速度不超過100 mL/h。

2.5 藥物配伍不合理

合理選擇溶劑:葡萄糖注射液(5%或10%)的pH為3.2～5.5，呈弱酸性，故有些堿性藥物不得以此作溶劑。靜脈用粉針劑如青霉素類等，在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，會(huì)發(fā)生分解，降低藥效，宜選用氯化鈉注射液為溶劑，若必須用葡萄糖注射液溶解應(yīng)盡快用完。肝素鈉 pH 為 7.0～8.5，在 pH 為 6.0～8.5溶液中比較穩(wěn)定，而在pH＜6.0的溶液中會(huì)很快失效，不宜用葡萄糖注射液溶解。泰能、磺胺嘧啶鈉(pH=9.5 ～11.0)、呋塞米(速尿)、布美他尼、苯妥英鈉、頭孢哌酮粉針劑、頭孢噻肟鈉、依托泊苷等，因?yàn)槠咸烟亲⑸湟?5%或10%)pH的原因，會(huì)導(dǎo)致析出結(jié)晶、出現(xiàn)混濁、產(chǎn)生沉淀等;碘解磷定因葡萄糖的中間代謝產(chǎn)物乙酰輔酶A為合成乙酰膽堿提供乙酰基，可增加有機(jī)磷中毒的癥狀，故不宜用葡萄糖注射液作溶劑。有些藥物不宜用氯化鈉注射液為溶劑。如兩性霉素B不可與含電解質(zhì)的溶劑配制，如氯化鈉、其他含酸溶劑、苯甲醇等，可用注射用水或5%葡萄糖注射液，pH不能小于4.25，否則將產(chǎn)生沉淀;培氟沙星不可與氯化鈉或其他含Cl－注射液配伍，否則將產(chǎn)生沉淀。有些液體藥物如氨基酸、脂肪乳、甘露醇、低分子右旋糖酐、復(fù)方乳酸鈉、注射用莪術(shù)油等，本身有一定的理化特性和藥理作用，組分也很復(fù)雜，應(yīng)單獨(dú)使用，不能簡單地作為溶劑來使用，沒有實(shí)驗(yàn)依據(jù)者一般不得將其他藥品加入其中使用。否則，會(huì)因?yàn)槿軇﹑H等理化性質(zhì)的改變而發(fā)生變化。

配伍禁忌[6]:有些藥物間存在配伍禁忌。如果對(duì)藥物不了解，使用不當(dāng)，就會(huì)出現(xiàn)配伍禁忌，影響治療效果，甚至產(chǎn)生不良后果。作為醫(yī)、藥、護(hù)理人員，應(yīng)不斷加強(qiáng)藥物新知識(shí)的學(xué)習(xí)，仔細(xì)閱讀藥品說明書，熟悉了解藥物的理化性質(zhì)、藥理作用、注意事項(xiàng)、配伍禁忌等，沒有證據(jù)證明兩種藥物可以配伍使用，一般不得配伍使用。

配伍使用的藥物越多，微粒、熱原的累加值越大，越容易產(chǎn)生不良的相互作用。配制時(shí)1次只加1種藥物到輸液中，充分混勻，檢查無可見變化，才加另1種藥。兩種藥物同時(shí)加入1瓶液體中，要先加較高濃度的，便于藥物充分溶解均勻，后加低濃度的，最后加有色的。配好后要盡快使用，以縮短藥物降解或者相互作用的時(shí)間。連續(xù)輸液時(shí)，也存在藥物間配伍禁忌問題。輸注的兩種藥物間如果存在配伍禁忌，應(yīng)避免相互接觸，更不能將它們?cè)谕?個(gè)輸液瓶中混合使用。如血栓通和奧美拉唑混合會(huì)產(chǎn)生變色，在輸注血栓通后，可在中間輸注適量的生理鹽水，然后再輸注奧美拉唑，以避免發(fā)生變色現(xiàn)象。

中藥注射液與其他藥物合用:中藥注射液因?yàn)槌煞謴?fù)雜，在單獨(dú)、或與其他藥物混合使用時(shí)，會(huì)因溶劑改變而使pH改變，從而產(chǎn)生沉淀，影響治療，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。在注射用藥過程中，還會(huì)遇到藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等，應(yīng)及時(shí)妥善處理。

2.6 給藥時(shí)間和間隔不合理

臨床上常有時(shí)間依賴型且半衰期(t1/2)僅幾個(gè)小時(shí)的抗菌藥物每天僅1次給藥的情況，達(dá)不到治療效果。一般是推薦1個(gè)總劑量，然后分幾次給藥。抗菌藥物依照藥效學(xué)特征，可分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型兩大類，不同類型的抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)藥效學(xué)來制訂相應(yīng)的給藥方案。給藥方法和投藥間隔時(shí)間取決于抗菌藥物的半衰期(t1/2)、有無抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)、時(shí)間的長短及其殺菌作用是否有濃度依賴性。時(shí)間依賴型抗菌藥物殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低殺菌濃度(MIC)時(shí)間，與血藥峰濃度關(guān)系不大，故其投藥原則為縮短間隔時(shí)間，使24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌 MIC的時(shí)間不低于14 h。如頭孢呋辛 t1/2約80 min，約有90%的藥物在8 h內(nèi)由腎排泄，成人每天3次，嚴(yán)重者每天4次;兒童分3次或4次給予。頭孢曲松 t1/2為6～8 h，頭孢拉丁90%藥物在6 h內(nèi)以原形由尿排泄，青霉素 t1/2為0.5 h，氨芐西林 t1/2≤1 h，哌拉西林 t1/2約1 h。由于頭孢曲松、阿奇霉素等 t1/2較長，每天1次給藥基本上可以達(dá)到治療目的，但較重感染仍需增加次數(shù)。

有些藥物有時(shí)辰效應(yīng)，應(yīng)予以重視。如胰島素、降壓藥、激素類等，應(yīng)根據(jù)其時(shí)辰節(jié)律給藥，制訂合理的給藥方案。許多疾病的發(fā)生都是由于正常的生理節(jié)律發(fā)生了異常。藥物的生物利用度、血藥濃度、代謝、排泄等都是隨著生理節(jié)律的變化而變化的，組織器官對(duì)藥物的敏感性、毒性、療效都呈節(jié)律性變化。如硝酸甘油是治療勞力性心絞痛的首選急救藥物，一般在早晨6點(diǎn)鐘給藥可治療運(yùn)動(dòng)性心絞痛發(fā)作或心電圖異常，若下午3點(diǎn)鐘給藥則效果差，其擴(kuò)張血管作用也是上午強(qiáng)，下午弱。

2.7 其他

有些藥物輸注后會(huì)發(fā)生光敏反應(yīng)(如喹諾酮類)，要告之患者靜脈滴注后不要在陽光下曝曬;有些藥物輸注后尿液會(huì)發(fā)生色變，均應(yīng)向患者交代清楚。同時(shí)，作好急救準(zhǔn)備工作，包括藥品、器械等。靜脈滴注給藥過程中，要注意觀察，發(fā)現(xiàn)意外情況，及時(shí)救治處理。

3 結(jié)語

靜脈給藥一定要注意檢查藥品質(zhì)量，合理確定給藥速度、濃度、給藥時(shí)間及其間隔，選擇合適的溶劑、合理的配伍、輸注條件、貯存條件、配制操作等，確保適當(dāng)?shù)乃幬铮ㄟ^合適的途徑，以適宜的給藥方式，達(dá)到預(yù)期使用效果，以有效發(fā)揮其作用。

[1]黃翠珍.靜脈給藥的細(xì)節(jié)管理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(32):156.

[2]周維書.輸液藥物配伍化學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1990:292.

[3]解 斌，戴振國.合理用藥問答[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:385.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:114，652.

[5]葛桂林，錢沛然.輸注速度對(duì)療法療效的影響[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，1999，19(3):172.

[6]宗希乙.256種注射液配伍變化檢索表[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1997:1.