2010年我院門、急診抗菌藥處方評價及分析

索海霞

(上海市江灣醫院藥劑科，上海 200434)

自《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)頒布以來，我院加強了對抗菌藥物的臨床應用管理，醫院每月定期召開醫療質量考核會對抗菌藥物的合理使用進行講評，對不合理使用現象進行干預，提出警示及整改措施。為全面了解我院抗菌藥物的合理情況，進一步加強抗菌藥物使用管理，現將我院2010年1月至12月的抗菌藥物處方應用合理性作一回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

資料來源于我院2010年1月至12月的門急診處方。每周隨機抽取我院1天門急診處方，共抽取處方86 575張。依據《處方管理辦法》《指導原則》《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(辦醫政發[2009]38號文)、藥品說明書以及相關文獻，對不合理抗菌藥物用藥處方進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 結果

抽查的處方共86 575張，其中門診 67 557張(79.03%)，急診 19 018張 (21.97%);不合理處方 3 866張(4.47%)，其中門診2 151 張(3.18%)，急診 1 715 張(9.02%)。抗菌藥物不合理處方526張，占不合理處方的13.61%，占處方總數的0.61%;門診抗菌藥物不合理處方168張，占門診不合理處方的7.81%，占不合理處方總數的4.35%;急診抗菌藥物不合理處方358張，占急診不合理處方的20.87%，占不合理處方總數的9.26%?？咕幬锊缓侠硖幏街饕憩F見表1。

表1 門、急診抗菌藥物不合理處方統計與分析[張(%)]

2.2 分析

2.2.1 越權開方

依據《指導原則》中的抗菌藥物臨床應用分級管理，我院制訂了《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》(分為非限制使用、限制使用、特殊使用)，明確了臨床醫師使用抗菌藥物的處方權限，對于特殊使用的抗菌藥物還制訂了《特殊使用抗菌藥物申請表》。按規定，臨床醫師只能開一天用量。而有的臨床醫師，特別是急診住院醫師，單獨當班時間較多，往往忽視了自已的權限，越級開出一天以上的用藥量;個別臨床醫師在越級使用抗菌藥物時，為了越級使用甚至一次開具多張相同補液的處方(每張處方一天用量)。另外，在使用特殊使用抗菌藥物時，還存在不填寫《特殊使用抗菌藥物申請表》的情況，擅自使用。

2.2.2 無指征用藥

根本無用藥指征:如輕微的皮外傷、病毒引起的上呼吸道感染等均使用抗菌藥物。另外，如腦梗死、高血壓、腦血管意外、酒精過量等也使用抗菌藥物。在抽查處方中發現，絕大多數來自門診的處方可能是因患者主動“點藥”而開，說明臨床醫師對合理應用抗菌藥物的觀念不強。

超出限用適應證:根據抗菌藥物臨床應用分級管理，每級抗菌藥物都有其適應證的限制。如頭孢西丁鈉、頭孢美唑鈉的限制適應證為膽道、腹腔感染，而臨床上用于中耳炎、食指損傷、支氣管炎等，明顯不符合抗菌藥物的臨床應用分級管理規定。根據衛辦醫政發[2009]38號文，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應用，規定了其用藥指征。臨床上憑經驗用藥，未做致病菌藥物敏感性試驗便隨意使用的現象時有發生，如用于頭皮血腫、丹毒、拔牙術后等。

用藥指征或預防用藥過寬:輕微的皮外傷、軟組織挫傷等經無菌處理即能達到控制感染的目的，卻也給予抗菌藥物，且過高地選用第3代頭孢菌素。兒科胃腸道感染用藥起點也高，第3代頭孢菌素應用廣泛，不符合《指導原則》。隨著第3代頭孢菌素大量使用，將會導致超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)等多重耐藥的增加[1]。

2.2.3 溶劑不適宜

溶劑選擇不當:在選擇溶劑時，隨意選用5%或10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液等作溶劑，實際上這些注射液的pH有很大差別[2]?？咕幬镄再|多不穩定，都有一定的pH范圍要求[3]。不適宜的溶劑則會導致藥物穩定性下降、雜質增多而使過敏反應發生率增高。如抽查處方中有青霉素與5%葡萄糖注射液(pH為3.2～5.5)配伍。青霉素的結構中含有β－內酰胺環，該環在酸性(pH＜5)或堿性(pH＞8)環境下均可加速分解，產生致敏物質，效價降低;在近中性(pH為6～7)溶液中較穩定，故宜選用0.9%氯化鈉注射液(pH 為 4.5 ～7.0)。

溶劑用量不當:溶劑量偏大或偏小，會影響某些抗菌藥物單位時間的給藥要求。如鹽酸左氧氟沙星注射液(左克)說明書中明確規定，稀釋于5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL中，滴注時間為每250 mL不得少于2 h，每500 mL不得少于3 h，滴速過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經系統反應。溶劑劑量偏大或偏小，可使抗菌藥物溶液濃度過稀或過濃。濃度過稀導致滴注時間過長，藥品暴露于空氣和光線下的時間過長，使部分藥物不穩定、易分解降效;進入人體內的濃度在一定時間內達不到最低殺菌或抑菌濃度，難以維持有效血藥濃度，起不到治療作用，反而會增加耐藥菌株產生的幾率。如β－內酰胺類抗菌藥物要求快速進入體內，在短時間內形成高血藥濃度。濃度過濃，不但刺激性大，還會引起游離藥物濃度過高，易導致不良反應的發生，造成不必要的醫療糾紛。

2.2.4 聯合用藥

《指導原則》中規定，抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥。聯合用藥的目的是增強療效、延緩或減少耐藥性的產生，同時使各種藥物應用劑量減少，降低毒性反應。但在抽查中發現，一般認為臨床上多數細菌可用一種抗菌藥物控制的，如上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、急性胃腸炎等仍在聯合藥物治療。如青霉素鈉與哌拉西林鈉聯用，哌拉西林鈉是一種廣譜半合成青霉素，對許多革蘭陽性和革蘭陰性需氧菌及厭氧菌具有抗菌活性，而青霉素屬窄譜抗生素。兩藥同屬β－內酰胺類抗生素，作用機制相似，聯用并無多大意義，反而可能導致毒副作用的增加，加重不良反應的發生，加重腎損害，且兩藥之間有交叉耐藥性，因此不主張兩種β－內酰胺類抗生素聯合應用。臨床上繁殖期殺菌劑(如β－內酰胺類)與快速抑菌劑(如大環內酯類)聯用也比較普遍，一般理論上認為這兩類抗菌藥物的聯用可產生拮抗作用，不能聯用?？焖僖志鷦┛裳杆僖种萍毦鞍踪|的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而限制了繁殖期殺菌劑的作用。如必須聯用時，目前多建議先使用殺菌劑，間隔一定時間，待消除一定藥物后，再使用抑菌劑。

2.2.5 用藥方法不當

用量不適宜:如地紅霉素250 mg、每日1次，給藥劑量偏小，血藥濃度達不到最佳峰濃度，治療作用減小，反而易產生耐藥菌株。正確用法用量為500 mg、每日1次。

用法不適宜:抽查處方中發現，β－內酰胺類抗生素(主要集中在青霉素類、部分頭孢菌素類和林可霉素類)使用時存在一日一次給藥總量的方法，如青霉素鈉640萬U、每日1次，頭孢呋辛鈉6.0 g、每日1次，克林霉素1.8 g、每日1次。一次以日總量給藥，體內抗菌藥物濃度24 h內的相當一部分時間達不到有效血藥濃度，不僅影響了藥物殺菌效果，浪費醫藥資源，同時會誘發細菌耐藥株的產生，還可能因大劑量導致嚴重不良反應的發生，患者的用藥安全存在隱患。青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類屬時間依賴性抗生素，其殺菌效果與血藥濃度的關系并不密切，而主要取決于血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度(MIC)的時間，而不是最高血藥濃度。這3類抗生素半衰期較短，如青霉素鈉只有30 min，且幾乎無抗生素后效應(PAE)，抗菌原則是將給藥時間間隔縮短，保證血藥濃度達到或超過最低抑菌濃度的持續時間。一般3～4個半衰期給藥1次，日用藥總量分3～4次給予[4]。抽查處方中發現，阿奇分散片500 mg、每日3次這一問題。阿奇霉素血漿半衰期為12～14 h，組織半衰期為長達68～72 h，停藥至少7 d后，某些組織細胞內的濃度仍高于平均抑菌濃度，這一藥學特征決定其只需每日1次給藥即可。因此，藥代動力學參數如半衰期(t1/2)和可達到的血濃度也是必須要考慮的因素[5]。

3 合理化建議

我院門診急診抗菌藥物的合理使用還存在不少問題。造成不合理用藥的主要原因是，臨床醫師對所選抗菌藥物的藥代動力學、藥效學等相關藥理學特點了解欠缺，應加強這方面的學習，在熟悉藥物理化特性和藥理特點的基礎上制訂合理的用藥方案;臨床醫師對《指導原則》、衛辦醫政發[2009]38號文等相關文件中的內容掌握不夠全面或沒有能正確解讀，應強化臨床醫師遵循抗菌藥物使用原則。臨床藥師應加強對臨床用藥的監督，發現問題及時與臨床醫師溝通，避免不合理用藥的發生。醫院管理部門要加大干預力度，建立健全相應管理制度，把合理使用抗菌藥物作為繼續教育的重要內容，定期對臨床醫師進行培訓，規范和約束應用抗菌藥物的意識和行為，從根本上改變臨床醫師對抗菌藥物合理使用的認識。

[1]王曉旭，郝建秀，胡文軍.我院門診輸液中抗菌藥物使用分析[J].中國醫院藥學雜志，2006，2614:490.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第15版.北京:人民衛生出版社，2003:51，88.

[3]張彩霞.抗菌素藥物臨床應用與pH值的關系[J].醫學理論與實踐，2004(2):230.

[4]戴自英，劉裕昆，汪 復.實用抗菌藥物學[M].上海:上?？茖W技術出版社，1998:59.

[5]孟兆珂，喬致芬，張 莜，等.合理應用抗菌藥物的臨床分析[J].齊魯藥事，2005，24(9):550.