某院老齡食管癌患者術后ARDS的臨床分析

李曉明

（安陽市腫瘤醫院胸外科，河南 安陽 455000）

食管癌在我國惡性腫瘤發病率居于第4位，發病年齡的峰值集中在70～80歲[1]。高齡食管癌患者多由于長期吸煙、患有慢性肺部疾病、手術后胸腔殘胃嚴重擠壓肺部正常生理空間等原因，開胸手術后常見急性呼吸衰竭（ARDS），病死率高[2]。安陽市腫瘤醫院針對術前肺功能檢查低下的老齡食管癌患者，通過對低肺功能高齡食管癌患者的圍術期處理，取得良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安陽市腫瘤醫院2003年3月至2010年12月手術治療126例70歲以上食管癌患者。男65例，女61例，年齡70～87歲，平均（73±3.6）歲。全組病例均經電子胃鏡檢查及病理活檢確診。并進行肺功能檢測，根據1秒鐘呼氣肺活量（FEV1）和MVV占預計值的百分比為分級標準。FEV160%～51%，MVV 70%～65%者為輕度損害；FEV150%～41%，MVV 65%～51%者為中度損害；FEV1＜40%，MVV 50%～30%者為重度損害。全組患者均有不同程度的肺功能損害，其中輕度損害78例；中度損害35例；重度損害13例。引起肺功能損害的肺部疾病有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺大皰等。

1.2 手術方式

全組均采用雙腔管氣管內插管全身麻醉，行食管癌切除、胃代食管手術，其中13例同時行肺大皰切除術。23例上段食管癌經頸、腹部切口食管內翻拔脫左頸部食管胃吻合3例；經右頸、右胸、腹三切口切除右頸部吻合12例；經左胸食管癌切除左頸部吻合8例。68例中段食管癌經右胸腹徑路切除及右胸內吻合8例；經左胸切口、主動脈弓下/上吻合51例；經左胸切口左頸部吻合9例。35例下段食管癌及賁門癌經左胸切口、弓下吻合31例，經左胸腹聯合切口、弓下吻合4例。手術均順利，術中氧飽和度監測均在93%～95%以上。

1.3 術后呼吸機輔助呼吸

全組術后均進入ICU監護，應用自控鎮痛泵鎮痛；保留氣管插管、行呼吸機輔助呼吸，輔助時間3～72h，平均16h，3～5d不能停機，則行氣管切開并延長機械通氣時間以糾正呼吸衰竭。

2 結 果

全組無手術死亡病例。術后并發癥重度損害組11例發生急性呼吸衰竭及心房纖顫，術后第1天行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，積極呼吸道護理，分別于機械通氣后第3～10天脫機；中度損害組中20例患者急性呼吸衰竭合并心律失常（室性早搏6例，心房纖顫14例），術后第1天行氣管切開，延長機械通氣時間至第2～11天脫機；輕度損害組中13例患者出現急性呼吸衰竭合并心律失常（心房纖顫10例，心動過速3例），術后第3天行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，積極呼吸道護理，分別于機械通氣后第2～5天脫機。所有患者均治愈出院。

3 討 論

年齡并不是食管癌手術的絕對禁忌證，心肺等臟器的功能狀況是評估手術安全性的重要指標。目前普遍認為開胸手術肺功能界限值為MVV＞50%，FEV1、FVC兩項中有一項＞50%。老齡食管癌患者應首先加強預防，術前1個月針對肺功能積極鍛煉，術前2周禁煙，術前1周止咳祛痰及支持治療，待患者呼吸道癥狀改善或控制、全身情況穩定后再行手術[3]。為了降低老齡食管癌手術并發ARDS的發生率，手術期間操作時要注意以下幾個方面：①術前0.5h給予抗生素，手術時間超過2h術中再給予一次抗生素。②手術麻醉盡量選擇雙腔氣管插管，可減少對術側肺的壓迫，方便術中及時吸痰；術中麻醉不宜過深，盡量縮短麻醉誘導時間，麻醉藥選擇代謝半衰期較短、對呼吸道刺激性小者。③術式的選擇應以完整切除腫瘤，并完成消化道重建，同時盡可能減少影響心肺功能為原則，不能盲目擴大根治。高齡食管癌患者具有惡性程度高，侵襲力差，轉移慢等生物學特點。一般選擇左胸入路，胃縮成管狀經食管床與食管吻合，此法可減少術后胃擴張對心肺的壓迫，符合高齡患者心肺功能儲備少，手術耐受性差等生理特點。

頸段及早期食管癌采用食管內翻拔脫術，可避免對胸腔完整性的破壞；胸上段食管癌采取頸、胸、腹三切口切除頸部吻合；胸中、下段癌采用左胸切口食管癌切除及食管胃弓上/下吻合術，術中應強調胃經原食管床，將胃縫縮成管狀置于食管床內，有利于肺的充分擴張，減少肺功能損害[4]。術后應用自控鎮痛泵鎮痛，減輕患者對疼痛的應激反應，超聲霧化吸入藥物和濕化呼吸道，可使氣管和支氣管的分泌物變稀，采取半臥位，配合叩背，這些措施都有利于痰液排出，同時改善呼吸機能。低肺功能高齡患者保留氣管插管呼吸機輔助呼吸，可減少呼吸作功的能量消耗，使呼吸肌的損傷與疲勞得以恢復。如3～5d不能脫機，則應盡快氣管切開。PaO2持續降低，應及早采用PEEP，可防止細支氣管與肺泡陷閉，肺泡復張后能增加功能殘氣量，改善通氣。對術后發生呼吸衰竭患者積極使用機械通氣治療，加強無菌吸痰護理，必要時纖維支氣管鏡吸痰，及時清理呼吸道分泌物，減少肺不張發生率。結合痰培養及藥敏試驗，根據抗生素降階梯治療原則聯合應用敏感抗生素，控制肺部感染。合并心律失常等其他疾患，控制輸液量及速度，適量使用強心、利尿劑，積極對癥處理。早期床上或下床活動，促進肺膨脹，增加肺活量；加強營養支持，術后營養支持，靜脈高營養配合早期腸內營養，增強免疫功能。

隨著食管癌手術路徑的規范，手術及護理經驗的不斷積累，越來越多的醫療機構收治老齡食管癌患者，我們認為在具備豐富的手術經驗和扎實的外科護理基礎的前提下，可以預防ARDS的發生。

[1]韓建英,徐致祥,邢海平,等.中國食管癌高發區與河流的相關研究[J].河南預防醫學雜志,2008,19(1):1-3.

[2]婁勇,朱繼先.老年食管癌術后并發成人呼吸窘迫綜合征[J].河北醫學,2000,6(11):1009-1010.

[3]楊迅,吳捷,陳奇勛,等.70歲以上食管癌患者術后肺部并發癥危險因素分析[J].中華老年醫學雜志,2009,(1):33-36.

[4]朱亞彬,吳熹.食管癌術后急性呼吸窘迫綜合征的防治[J].南京鐵道醫學院學報,2001,20(2):106-108.