腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的原因探討及防治

張海偉

（江蘇省丹陽市人民醫院普外科，江蘇 丹陽 212300）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC） 具有創傷小、恢復快、痛苦輕、疤痕小等特點，自1987年法國Mouret教授首次開展以來已被臨床廣泛接受，但近年隨著LC的臨床普及，其并發癥膽管損傷的發生呈增多趨勢。丹陽市人民醫院2000年至2010年行腹腔鏡膽囊切除術5200例，其中出現膽道損傷（bile duct injury，BDI）8例，發生率為0.15%，本文就丹陽市人民醫院臨床資料結合相關文獻，分析和探討LC所致膽管損傷的原因、特點及其防治措施。

1 臨床資料

2000年至2010年期間丹陽市人民醫院共實施LC 5200例，中轉開腹112例（2.15%），發生膽管損傷8例（0.15%），男3例，女5例。年齡18～83歲。發生膽道損傷患者的原發病：慢性萎縮性膽囊炎、膽囊結石3例，急性膽囊炎，膽囊結石頸部嵌頓2例，Mirizzi綜合征1例，膽囊息肉2例。其中膽管損傷的類型：膽總管肝總管被鈦夾部分夾閉2例；右肝管被電凝灼傷遲發性穿孔1例；膽囊床毛細膽管漏2例；肝總管、膽總管節段性缺損3例。

2 結 果

2.1 術中發現5例膽管損傷，行膽管損傷處修補+T管支撐引流術2例，膽管斷端對端吻合+T管支撐引流術2例，膽管空腸Roux-Y吻合術1例。

2.2 術后1例膽囊床毛細膽管漏術后1周發現膽囊床包裹性積液，行B超引導下穿刺放置引流管引流15d治愈，1例肝總管膽總管部分夾閉于術后1周被發現，行膽管空腸Roux-Y吻合術，右肝管被電凝灼傷遲發性穿孔1例于術后10d出現，行膽管損傷修補+T管支撐引流治愈。

2.3 本組8例膽管損傷均獲6個月到1年的隨訪，無1例死亡，膽管修補后支撐T管放置6～9個月，術后無膽管狹窄發生。

3 討 論

3.1 LC術中膽管損傷的發生率及特點

膽管損傷是LC最為常見的并發癥，國內報道其發生率為0.3%～2.7%[1]，國外報道為0.2%～2%[2]，可出現膽漏、膽管撕裂傷、膽管灼傷及橫斷損傷等，其中以膽管橫斷傷最為嚴重。結合丹陽市人民醫院8例膽管損傷及國內外報道，我們總結LC術中膽管損傷的特點有以下幾點：①損傷多發生在腹腔鏡開展早期；②損傷程度重，治療困難；③損傷發生較為隱蔽，術中不易發現。

3.2 膽管損傷的原因

①患者因膽囊周圍粘連、水腫導及脂肪堆積導致膽囊三角區解剖不清，術中盲目鉗夾而損傷肝外膽管是最常見的原因。本組共有5例因肝門部解剖不清而分別損傷肝總管、膽總管。②膽囊三角解剖變異，如存在副肝管，術中將副肝管誤作膽囊管切斷；膽囊管過短或缺如，術中誤將膽總管作為膽囊管切斷等；本組有2例因膽囊床毛細膽管損傷而導致術后膽瘺。③術中損傷血管出血，用鈦夾盲目夾閉止血點，將膽管壁與出血點同時夾閉。④高頻電刀是LC術中主要的切割及止血工具，術中臨近膽管進行電凝操作時可能引起膽管壁灼傷而致后期膽管狹窄或穿孔。本組有1例肝管電灼傷，導致術后10d出現遲發性穿孔、膽瘺、膽汁性腹膜炎。⑤人為因素的存在，對膽囊手術存在的危險性認識不足，術中分離困難不愿放棄而強行操作，動作粗暴等。

3.3 膽管損傷的處理

LC術中膽管損傷處理的基本原則是修復損傷、恢復通暢、有效引流、預防并發癥[3]。術中發現膽管損傷并及時修復，預后均較理想，減少延遲診斷給患者帶來的危險性及痛苦[4]。早期修復應根據損傷膽管的管徑、部位及損傷類型選擇術式：①膽管撕裂傷直接縫合后放置T管引流；②膽管橫斷性損傷缺損＜2cm選擇對端吻合后T管引流支撐，適當游離十二指腸以降低吻合口張力；③橫斷性損傷缺損＞2cm或張力較高者可縱形切開近端膽管，與空腸行Roux-en-Y吻合，建膽道通路，吻合口內放置T管支撐，時間3～6個月。

3.4 預防措施

①完善術前評價，重視肝膽B超檢查，了解膽囊外形、輪廓、膽囊壁的厚度及肝內外膽管等情況，嚴格掌握手術適應證。②麻醉過程中防止胃腸積氣影響手術操作；③重視膽管變異存在的可能性，熟悉膽囊三角的解剖結構，術中充分暴露膽囊三角，明確“三管一壺腹”的相互關系，警惕迷走膽管的存在，切除膽囊后認真檢查有無膽漏，檢查膽管走向。④鈍性分離膽囊和膽囊管，盡可能避免使用電切、電凝等方法，警惕電凝熱效應所致灼傷可能。⑤膽囊管的離斷，盡量無張力，以防止膽管牽拉成角，必要時采用膽囊逆行切除[5]。⑥適當掌握中轉開腹指征，選擇中轉開腹手術不應視為LC失敗，而是確保患者安全、減少并發癥。術中遇到膽囊三角重度粘連、Mirizzi綜合征、肝外膽管嚴重變異、術中大出血及懷疑惡性腫瘤時因果斷開腹手術。

腹腔鏡手術者應具備操作技巧熟練、膽管解剖清晰和及時中轉開腹的理念。一旦發生膽管損傷，及時正確的處理可以減少患者的遠期并發癥，使腹腔鏡手術的優勢得到充分發揮。

[1]黃志強.腹腔鏡外科時代的膽管損傷問題[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):65.

[2]Spanos CP,Syrakos T.Bile leaks from the duct of luschka (subvesical duct):a review[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391(5):441.

[3]劉永雄.醫源性膽管損傷的再思考、再認識[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(3):145-147.

[4]孟志淵,韓峰.腹腔鏡膽道損傷因素及預防[J].肝膽外科雜志,2006,18(3):179-180

[5]李忠堂,顧伏平,石飛,等.腹腔鏡逆行膽囊切作37例[J].人民軍醫,2005,48(10):585.