橈骨遠端不穩定性骨折的治療

楊國華 鄧文濤

（1 河南省新安縣人民醫院，河南 新安 471800；2 河南省新安縣中醫院，河南 新安 471800）

橈骨遠端骨折臨床常見，其發病率約占急診骨折患者的17%。未波及關節面的關節外骨折經手法整復外固定，多可取得滿意效果，而對涉及關節面的不穩定性骨折，在骨折治療過程中有可能再移位，故須行手術治療，方可確保療效，避免并發癥及后遺癥。我院自2003年1月至2009年5月，參考AO/OTA分型，對不同類型骨折采用切開復位鋼板內固定、閉合復位動力型外固定支架或加用經皮克氏針固定術[1]，治療該型骨折46例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組46例，男18例，女28例。年齡23～71歲，平均51歲，致傷原因，跌傷17例，車禍29例。按AO骨折分型：B2型5例，B3型7例，C1型10例，C2型18例，C3型6例。其中合并正中神經麻痹3例，2例為開放性骨折。傷后至手術時間平均2.5d（0～10d）。

1.2 治療方法

所有病例均先急診手法復位夾板外固定，復查X線片見復位不理想或不穩定者行手術治療。B2、B3、C1型22例切復鋼板內固定，C2、C3型24例外固定支架治療。

①內固定組：采用撓骨遠端掌測henry切口顯露骨折端，采用T或斜T形鋼板內固定，骨缺損明顯者植入異體骨或自體骨，術后功能位石膏托外固定。②外固定組：先閉合復位，于橈骨背外側與第2、3掌骨各置入2枚外固定支架針，C臂X線機監視下閉合復位，恢復掌傾角、尺偏角和橈骨長度，安裝動力型外固定架。若透視下活動腕關節，見骨折塊不穩定者，經皮加用1～2枚。1.5mm克氏針在骨折塊橈背側處固定；對關節面不平整經皮撬撥復位不成功者，輔助小切口切復克氏針內固定，然后再行外固定架固定。術后處理：術后常規使用抗生素3～5d。對鋼板組術后穩定者，拆線后可去石膏進行功能鍛煉；外固定架組術后3周將腕關節置于功能位固定。根據骨折愈合情況，4周左右松鎖緊裝置，進行功能鍛煉，6～7周骨折臨床愈合后，拆除支架，拔出克氏針。適時進行康復訓練。

2 治療結果

本組46例得到隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月，均達骨性愈合。傷口無感染，術前正中神經損傷癥狀恢復。骨折愈合后X線顯示橈骨遠端關節面平整，掌傾角12.5°（8°～15°），尺偏角21°（17°～25°），橈骨無短縮，根據Dinest等評價標準，優20例，良23例，可3例。

3 討 論

腕關節是全身最靈活、功能要求較高的關節之一，因此受到廣泛關注。文獻報道關節面移位＞2mm，局部應力將增加27%～51%，同時應力中心一部分將轉移至尺骨，產生腕關節的位置和運動變化，并導致腕關節發生創傷性關節炎。

一般認為有下列情況者，橈骨遠端骨折復位后常不穩定：背側粉碎范圍超出掌背側距離的50%；干骺端掌側骨質粉碎；原始X線片背傾角≥20°；原始X線片骨折橫向移位≥10mm；原始X線片橈骨縮短≥5mm；關節內粉碎骨折；合并尺骨骨折；嚴重骨質疏松。其治療原則：通過最大限度地恢復橈骨遠端的解剖或近解剖特點，避免進一步的軟組織損傷并在不發生并發癥的同時提供穩定的內外固定直至骨折愈合，恢復腕關節的功能。湯錦波等[2]觀察到橈骨遠端背側成角，顯著影響腕動力肌腱的力臂，骨折畸形程度越大，力臂越大，背傾成角10°既可發生顯著變化。姜保國等[3]認為：復位順序應為恢復橈骨及尺骨的相對長度，關節面的平整，尺偏角及掌傾角。橈骨的短縮是影響腕關節功能的主要因素，關節面的不平整是形成創傷性關節炎的主要原因，掌傾角的減小，對腕關節的功能影響不大。故其復位的最低影像學標準是：背傾角≤10°，尺傾角≥15°，橈角短縮＜2mm，關節面骨折塊的臺階或分離＜2mm，橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列。

橈骨遠端不穩定骨折治療方法有多種，筆者認為：治療時應結合患者的病情和要求采取相應的治療方法，并向其講明。老年人患者多骨質疏松，若對功能、外觀要求低、不愿手術者可采取保守治療。中青年患者對功能和外觀要求高，若骨折手法復位不理想應手術治療。譚平先等[4]認為切復鋼板內固定（掌側入路）和外固定支架術治療橈骨遠端不穩定骨折，遠期療效無統計學差異，近期（6個月內）前者優與后者，因前者功能鍛煉開始早，同時前者手術創傷較后者大。唐佩福等[5]認為：鎖定加壓鋼板治療老年骨質疏松引起的橈骨遠端骨折，內固定牢靠，可以早期功能鍛煉，減少了因長期外固定而導致的骨量丟失，避免腕關節的僵硬，療效佳。鎖定加壓鋼板相當于內固定支架。Kandemir等[6]通過力學實驗表明，即使背側有粉碎骨塊，通過掌側鎖定鋼板可以提供足夠的術后力學穩定，術后可以立即進行功能鍛煉。手術入路有掌側入路和背側入路之分，王平[7]等認為兩種入路早期并發癥比較差異無統計學意義，術后遠期并發癥有統計學意義，即背側入路術后遠期并發癥較掌側入路者多。鋼板固定術以前入路手術并發癥相對較少，獲得越來越多學者的認可。我們的體會是：T型解剖鋼板螺釘固定具有良好支撐作用，適用于中青年患者、骨皮質相對較結實、骨折塊較大者，螺絲釘能牢固地固定住骨折塊。對于骨質疏松/和粉碎性骨折患者可采用切復鎖定鋼板內固定，必要時一期植骨。本組鎖定鋼板內固定4例，療效理想。本組B2、B3、C1型功能恢復好，與選擇合適的治療方法有關。

外固定支架組應用指征：不穩定性骨折；開放性骨折；橈骨軸向短縮超過3mm；皮膚軟組織損傷或伴有正中神經損傷的骨折。本組3例開放傷應用外固定支架治療。外固定支架主要應用于骨折粉碎嚴重、移位多的C2、C3型及開放性骨折。

外固定支架利用腕關節周圍韌帶的持續牽引作用能有效恢復橈骨的長度，矯正下尺橈關節正常的解剖關系，矯正掌傾角和尺偏角，但不能使所有明顯分離移位的骨折塊復位。經皮克氏針撬撥復位固定解決了這一問題，必要時配以有限內固定。嚴重的骨質疏松患者術后可加用石膏托外固定。

總之，橈骨遠端不穩定性骨折的特點，決定了保守治療易錯位、畸形愈合及功能障礙，而根據骨折不同類型，采用鋼板螺釘內固定或外固定架術治療，可以確保取得良好效果。

[1]沈憶新,鄭祖根.橈骨遠端骨折動力型外固定器的設計和應用[J].中華骨科雜志,1999,19(1):157-160.

[2]湯錦波,謝仁國,侍德,等.橈骨遠端骨折不同程度畸形后腕動力學變化[J].中華創傷雜志,2001,17(10):613-616.

[3]姜保國,張殿榮,傅忠國,等.橈骨遠端粉碎性骨折及關節內骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2002,22(2):80-83.

[4]譚先平,葉淦湖,侯之啟,等.鋼板與外固定架治療橈骨遠端不穩定骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(1)35-37.

[5]唐佩福,梁雨田,黃鵬,等.掌側入路鎖定加壓鋼板內固定治療老年橈骨遠端骨質疏松性骨折[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(3):233-235.

[6]Kandemir U,Matityahu A,Desai R,et al.Does a volar locking plate provide equivalent stability as a dorsal nonlocking plate in a dorsally comminuted distal radius fracture?A biomechanical study[J].J Orthop Trauma,2008,22(9):605-610.

[7]王平,廖曉輝,李峻,等.橈骨遠端骨折掌背側入路的療效比較[J].實用骨科雜志,2011,17(4):316-318.