從脾論治肝硬化腹水的臨證探析

肖政華，王 敏

(1.貴陽中醫學院第一附屬醫院消化內科，貴陽 550001;2.湖南中醫藥大學內科實驗室，長沙 410007)

從脾論治肝硬化腹水的臨證探析

肖政華1、2，王 敏1△

(1.貴陽中醫學院第一附屬醫院消化內科，貴陽 550001;2.湖南中醫藥大學內科實驗室，長沙 410007)

臨床從脾論治肝硬化腹水有良好的療效，本文試闡述從脾論治的理論基礎、證治特點和臨床運用。關鍵詞:從脾論治;肝硬化腹水;臨證運用

肝硬化腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現，屬中醫學“臌脹”、“單腹脹”范疇，以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露為臨床特征。中醫學認為，臌脹的病因病機多由酒食不節、情志所傷、疫毒、黃疸、積聚遷延日久等致肝、脾、腎三臟受損，引起氣滯、血瘀、水飲互結于腹中而成［1］。其病情復雜，纏綿難愈，為中醫“風、癆、臌、膈”四大難治之癥之一。我們在多年臨證中從脾論治，以調理脾土為先，并貫穿肝硬化腹水治療的始終，臨床頗有良效。現筆者不揣簡陋，就從脾論治的理論基礎、證治特點及其臨床運用試闡述如下，以期拋磚引玉。

1 從脾論治的理論基礎

肝脾在生理上相互為用。脾的運化需要肝的疏泄，木氣條達，則土氣自舒，運化功能健旺，即《素問·寶命全形論》“土得木而達”之意。同時脾胃為后天之本，木植于土，全賴土以滋培，脾氣健運，生血有源，統攝有權，肝方能得以榮養，才有血可藏，故有“土旺榮木”。肝脾在病理上相互影響，肝病可以傳脾，脾病也可及肝，如肝失疏泄、木郁土壅則脾失健運。若脾失健運，水濕停滯，郁而化熱，濕熱困脾，郁蒸肝膽，以致肝郁脾虛，肝脾同病。正因為其生理生理關系如此密切，故古人論肝病為“起病在肝，寄病在脾”。

臌脹初起常在肝脾，由于正氣不足，素體虧虛，或七情內傷，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健運，水顯內停，若失治誤治，水濕不去，土壅而侮木，肝郁更甚，其結果既可及血而致血瘀，又可使脾氣更虛，水顯更盛，濕郁日久又可化熱，濕熱相結，郁蒸肝膽，終致氣滯、血瘀、水停，而為臌脹。脾虛不運，日久而致脾陽不足，命門火衰，則進一步導致脾腎陽虛，水濕潴留更甚。陽損及陰或郁熱傷陰，肝陰不足必然導致腎陰不足，出現肝腎陰虛。因此其病機特點就是本虛標實，以肝脾腎虧虛為本，氣滯血瘀水停為標，從上述病機及肝硬化腹水病人大多有納差食少、神疲困倦、腹脹便溏等脾虛不運之證的特點來看，不難看出脾虛為其共同病理基礎，從臟腑辨證的角度來看，其雖肝脾腎同病，但以脾病為主，治脾為本病治療的關鍵。

早在《難經·七十七難》就有“見肝之病，則知肝當傳之于脾，當先實其脾氣，無令受肝之病邪”，指出肝病治療要注意實脾以防木乘。張張仲景在《金匱·臟腑經絡先后病脈證第一》云:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，意為在肝病實證，易于乘脾，故在脾土不足之際，補益脾土。《格致余論·臌脹論》云:“今民七情內務，六淫外侵，飲食不節，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉輸之官失職……清濁相遇，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱，熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂成脹滿……制肝補脾殊為切當。”指出臌脹之形成與脾失健運、轉輸失職的關系，在治療上要補脾土。《醫鏡》:“臌脹起于脾虛氣損，治之當以大補之劑培其本，少加順氣以通其滯。”綜上所述，治療肝硬化腹水切莫失于調治脾土，要扶助中州，中土得安，萬物方榮。

2 從脾論治的證治特點及臨床運用

2.1 疏肝理氣，抑木扶土

用于肝郁脾虛證，以肋脅脹滿疼痛、納呆食少、噯氣、大便次數增多或泄瀉為癥狀特點，方以四逆散合胃苓湯加減，用柴胡、枳實、芍藥疏肝解郁，蒼術、白術、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利濕，桂枝辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強利水之力，陳皮、厚樸行濕散滿。

2.2 健脾益氣，培土榮木

用于脾弱血虛證，以氣短乏力、面色萎黃、四肢倦怠、納呆便溏為癥狀特點。方選參苓白術散合六君子湯加減，重用黃芪、黨參、茯苓、白術、當歸以健脾益胃、益氣養血，砂仁、陳皮、半夏醒胃運中，促中州運化，通上下氣機，配澤瀉、車前子利水消腫，白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子助白術既健脾又滲濕止瀉。

2.3 清熱化濕，扶脾固本

用于濕熱內蘊證，以煩熱口苦，渴不欲飲，肢體困重，惡心厭油，小便短赤，大便秘結或溏瀉，或有身目發黃為癥狀特點。方用中滿分消丸加減，用厚樸、枳實、姜黃苦溫開泄，行氣平胃;黃芩、黃連、干姜、半夏同用，辛開苦降，分理濕熱，又以知母治陽明獨勝之火，潤胃滋陰;澤瀉、豬苓、茯苓、白術、陳皮、砂仁、太子參、甘草健脾滲濕，扶脾固本，寓補脾胃之法于分消解散之中。諸藥相合，可使濕熱濁水從脾胃分消，使熱清、水去、氣行，中滿得除。若身目黃染重則可加用茵陳清熱利濕，梔子清利三焦濕熱。

2.4 健脾養血，行氣活血

用于肝脾血瘀證，以血瘀為主要表現，以脅腹刺痛拒按、面色晦暗、見紅點赤縷、唇色紫褐、肌膚甲錯為特征。方以四君子湯合肺下逐瘀湯加減，方中黨參、白術、甘草、茯苓、黃芪、當歸健脾益氣、生血養血;川芎、赤芍、丹參、丹皮活血養血，尤其川芎更能行血中之氣，可祛瘀而不傷陰;酌加桃仁、紅花活血通絡;加用益母草、澤蘭等活血利水，配香附、元胡、枳殼行氣，氣行則血行;甘草調和諸藥。

2.5 溫補脾腎，培土制水

適用于脾腎陽虛證，以形寒肢冷、面白腫甚、小便不利、朝寬暮急為癥狀特點。方以附子理中丸中合五苓散加減，用附子、淫羊藿、干姜溫補脾腎，祛散寒邪，用黨參、白術、甘草補氣健脾祛濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，桂枝辛溫通陽利水。

2.6 養陰利水，健脾助運

用于肝腎陰虛證，以形體消瘦、口燥咽干、心煩少寐、小便短少為癥狀特點，方選一貫煎為主方，生地、沙參、麥冬、枸杞、石斛滋養肝腎，當歸、川楝子和血疏村。但要加入白術、扁豆、淮山藥健脾，茯苓、澤瀉、土茯苓滲濕，共同健脾助運化，防止補肝腎滋濕熱。

3 結語

筆者在多年臨床實踐中體會到，只要把握好臌脹本虛標實這一病機特點，抓好脾虛這一共同病理基礎，從脾論治，調理脾土，并貫穿整個治療始終，是可以提高療效從而使肝硬化腹水患者帶病延年的。但要注意的是，肝硬化腹水病程長，不可追求速效，逐水攻伐太過易耗傷正氣，活血破血過猛常易引起動血，導致吐血、便血，后果嚴重，亦應在治療中避免。

［1］王永炎．中醫內科學［M］．上海:上海科學技術出版社，1998:225-226．

R575．2

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1006-3250(2011)12-1358-02

2011-06-12

肖政華(1977-)，男(回族)，湖南邵陽人，主治醫師，講師，在讀博士，從事中西醫結合消化系統疾病研究。

△通訊作者:王 敏(1957-)，女，主任醫師，教授，從事中西醫結合消化系統疾病研究。