辨象施治與辨證論治的辯證關系

許龍泉，許 峰

(1.延邊大學醫學部中醫學院，吉林 延吉 133002;2.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117)

四象醫學起源于《東醫壽世保元》[1]，是李濟馬(1837－1900)先生創立的朝鮮族民族醫藥學理論體系。“四象人”既是4種體質和4種基本病證類型模式的綜合體，又是一種獨特的藏象概念，是四象醫學理論體系的理論核心。八綱辨證(臟腑辨證)是中醫辨證的基礎，雖說源于《內經》，完善于明清之際，卻是從《傷寒雜病論》中得到啟發而加以系統化的。四象醫學亦源于《內經》而發于《傷寒》，是對中醫五行、藏象和體質學說的變革和應用。八綱概念是四象體質的構筑要素，八綱辨證是辨象施治的理論工具和方法論。結合整體進行辨象施治，是提高辨象施治質量和效果不可忽視的重要環節。在實際工作中把握住辨象施治與辨證論治的辯證關系，對于挖掘、整理、繼承和發揚四象醫藥學理論體系，具有十分重要的現實意義。

1 “四象”源于《內經》，“臟局”別于藏象

四象醫學之“四象”一詞起源于《周易》。《周易·系辭上傳》說:“易有太極，是生兩儀(陰陽)，兩儀生四象(太陽、少陰、少陽、太陰)，四象生八卦。”遵循這一原理李氏便勾勒出四象醫學的“太極與四象”式的臟腑間關系模式。《東醫壽世保元》說:“五臟之心，中央之太極也，五臟之肺脾肝腎，四維之四象也。”四象醫學根據人的體質特征，把人分為4種基本類型，即太陽人、少陰人、少陽人、太陰人，合稱為“四象人”。李濟馬先生說:“余生于醫藥經驗五、六千載后，因前人之述偶得四象人臟腑性理，著得一書，名曰壽世保元。原書中張仲景所論太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病多以病證名目而論之也，余所論太陽人、少陽人、太陰人、少陰人，以人物名目而論之。二者不可混看，又不可厭煩，然后可以探其根株而采其枝葉也”(《東醫壽世保元》)。李氏又說:“《靈樞》書中有太少陰陽五行人論，而略得外形，未得臟理。蓋太少陰陽人早有古昔之見而未盡精究也。”可見四象醫學理論體系與《內經》、《傷寒論》等中醫經典著作有源流關系。《靈樞·通天》說:“天地之間，六合之內，不離于五，人亦應之，非徒一陰一陽而已也……蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人。凡五人者，其態不同，其筋骨氣血各不等。”《靈樞·通天》根據人的稟賦不同，陰陽屬性的差異，氣血偏多偏少之分，將人劃分為太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平等具有代表性的5種不同類型，并分別描述了他們在意識、性格、形態上的特征，提出了因人施治的原則。李氏將《內經》“陰陽五態人”論中的陰陽和平之人舍去，而只取用其余“陰陽四態人”作為辨象施治的人物名目綱領，并在《內經》“陰陽五態人”論的基礎上，結合自己的臨床實踐，提出了四象臟理。李氏還對諸家之說進行了深入研究，特別是對六經病證在“四象人”中的表現形式進行了深入探討。《東醫壽世保元》說:“六條病證中，三陰病證皆少陰人病證也，少陽病即少陽人病證也。太陽病證、陽明病證，則少陽人、少陰人、太陰人病證均有之，而少陰人病證居多也。”《東醫壽世保元》又說:“岐伯所論巨陽、少陽、少陰經病皆少陽人病也，陽明、太陰經病皆太陰人病也，厥陰經病少陰人病也。”基于上述學術思想，李氏便舍“六經”棄“五態”而立“四象”，從而創立了四象醫學之辨象施治理論體系。可以說，四象醫學源于《內經》而發于《傷寒)，是對中醫五行學說、藏象學說和體質學說的變革和應用。

四象醫學繼承和沿用了中醫學之意象思維、陰陽學說、精氣學說、臟腑名稱、四診八綱、病證理法方藥學概念等，卻將五行學說變革為四行學說，將中醫藏象變革為四象臟局。所謂藏象，即指藏于體內的臟器及其表現于外的生理、病理現象。“四象人”既是體質和病證的綜合體，又是一種藏象概念。其人物名目雖與《內經》“陰陽五態人”論中的“太少陰陽人”相同，但其所內涵的四象臟局卻與中醫藏象完全不同。

四象藏局的生理病理特點是:“人稟臟理有四不同，肺大而肝小者，名曰太陽人;肝大而肺小者，名曰太陰人;脾大而腎小者，名曰少陽人;腎大而脾小者，名曰少陰人……胃脘與舌耳頭腦皮毛皆肺之黨也……胃與兩乳目背膂筋皆脾之黨也……小腸與臍鼻腰脊肉皆肝之黨也……大腸與前陰口膀胱骨皆腎之黨也(《東醫壽世保元》)。”“太陽人腦顀之起勢盛壯而腰圍之立勢孤弱，太陰人腰圍之立勢盛壯而腦顀之起勢孤弱，少陰人膀胱之坐勢盛壯而胸襟之包勢孤弱，少陽人胸襟之包勢盛壯而膀胱之坐勢孤弱”(《東醫四象新編》)。“肺旺春，脾旺夏，肝旺秋，腎旺冬;春氣生，夏氣長，秋氣收，冬氣藏;肺象木，脾象火，肝象金，腎象水……肺能哀，脾能怒，肝能喜，腎能樂(《四象草本卷》)。”“哀怒相成，喜樂相資。哀性極則怒情動，怒性極則哀情動，樂性極則喜情動，喜性極則樂情動。太陽人哀極不濟則忿怒激外，少陽人怒極不勝則悲哀動中;少陰人樂極不成則喜好不定，太陰人喜極不服則侈樂無厭(《東醫壽世保元》)。”“太陽人哀性遠散而怒情促急，哀性遠散則氣注肺而肺益盛，怒情促急則氣激肝而肝益削，太陽之臟局所以成形于肺大肝小也。少陽人怒性宏抱而哀情促急，怒性宏抱則氣注脾而脾益盛，哀情促急則氣激腎而腎益削，少陽之臟局所以成形于脾大腎小也。太陰人喜性廣張而樂情促急，喜性廣張則氣注肝而肝益盛，樂情促急則氣激肺而肺益削，太陰之臟局所以成形于肝大肺小也。少陰人樂性深確而喜情促急，樂性深確則氣注腎而腎益盛，喜情促急則氣激脾而脾益削，少陰之臟局所以成形于腎大脾小也(《東醫壽世保元》)。”“太陽人哀心深著則傷表氣，怒氣暴發則傷里氣;少陽人怒性傷口、膀胱氣，哀情傷腎、大腸氣;少陰人樂性傷目、膂氣，喜情傷脾、胃氣;太陰人喜性傷耳、腦顀氣，樂情傷肺、胃脘氣(《東醫壽世保元》)。”“張仲景所論下焦血證，即少陰人脾局陽氣為寒邪所掩抑，而腎局之陽氣為邪所拒，不能直升連接于脾局，郁縮膀胱之證也(《東醫壽世保元》)。”概括而言，臟腑間的相資、相傷、互濟規律即是木火相成，金水相資。相對短長之陰陽兩臟間互生互濟。順動之性益本臟，逆動之情傷它臟。性過極則傷表氣，情氣動則傷里氣。肺哀傷(或乘)腎，脾怒傷肝，肝喜傷脾，腎樂傷肺，其性情若不及，則相資相成之性情并來傷之。

2 “四象”實為證型，診斷基于辨象

《靈樞·壽夭剛柔》說:“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”人體的組織結構和生命活動有其共性的一面，也有其個性的一面。所謂個性就是個體的體質特性。體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現出來的形態結構、生理機能和心理狀態等方面綜合的、相對穩定的特質。疾病的發生和發展是以人體內部陰陽矛盾的傾向性，亦即體質的特殊性為主要依據的。個體體質的特殊性，往往決定對某種致病因子或疾病的易感性，具體的體質條件又決定著具體的發病類型和轉化規律。因此，掌握四象體質特征，在辨象施治過程中，對于分析脈癥、確定診斷、立法施冶以及判斷發展趨向等具有十分重要的意義。四象體質是4種基本病證類型的基礎，四象體質概括著整體反應狀態，它不是某一種疾病所獨有的現象，而是存在于多種疾病的共同規律，具有普遍的意義。一方面，即使患同一種疾病，由于患病機體的體質不同，臨床上可出現各種不同的病證類型。另一方面，即使是不同的疾病，由于體質在某些方面具有共同或類似性，往往出現相同或類似的病理機轉和病證類型。說明疾病的性質和病變過程，往往取決于患病機體的體質特征。四象臟局陰陽的偏盛偏衰決定著對某種病因或疾病的易感性，以及疾病的演變趨向。所謂“異病同證”和“同病異證”，在很大程度上是以體質類型為依據的。

體質稟承于先天，得養于后天。先天稟賦決定著個體體質的相對穩定性和個體體質的特異性。而后天的各種環境因素、營養狀況、精神因素、勞作鍛煉、性別、年齡、疾病等又使得機體體質具有可變性，它們是對立統一的。生物體沒有一個性狀其發育是與遺傳無關的，也沒有一個性狀其發育是與環境條件等無關的。遺傳和變異是生物體發展變化的基本規律。當然，先天稟賦也應該是在多種因素的影響下形成的綜合產物。《東醫壽世保元》說:“太少陰陽之臟局短長，陰陽之變化也。天稟之已定，固無可論。天稟已定之外，又有短長而不全其天稟者，則人事之修不修而命之傾也。不可不慎也。”作為辨象施治綱領的四象人體質是以先天稟賦為主的體質類型，四象體質類型可因后天的精神狀態、疾病以及地域等多種因素的影響，而發生相應的變化。事實上所存在的這種以天稟為基礎的四象臟局及其病證類型，往往不是純粹的或典型的臟局及其病證類型，更多的則是近似于某一類型的臟局及其病證類型，而且四象臟局之短長本身就屬于陰陽的偏盛偏衰之例，存在著潛在的病理變化。因此，對四象人體質不能刻板地對待，應把四象體質看作是4種基本的病證類型模式。

辨象施治體系的診斷程序是先辨象而后辨病證，辨象與辨病相結合，就能確立診斷。因此，辨象是診斷的基礎，也是四象醫學的診斷特點。

3 八綱構筑“四象”，辨象不離辨證

辨象內含八綱辨證之實。辨象即是“四象辨證”，是有別于中醫辨證體系的體質辨證、證型辨證和臟局辨證。任何疾病都是臟腑病理變化的反映，通過應用中醫各種辨證方法的的辨析，就能夠把握住疾病的本質特征，進而進行正確的立法和施治。辨象自然也不例外，只不過四象醫學之臟腑辨證是建立在四象臟局生理病理特點基礎之上的，以臟局病位為綱，對疾病進行辨證的一種辨證方法，是四象醫學各科辨證的基礎。八綱辨證是中醫辨證的基礎，其他辨證方法則是八綱辨證的具體深化。八綱是從具體事物中抽象出來的概念，是通過其相互關系較為突出地反映了辯證法的思想。它反映了邏輯思維的許多基本內容，抓住了疾病中帶有普遍性的主要矛盾。作為4種基本病證類型模式的四象體質，其框架是由八綱間的對立統一關系構筑起來的。

《四象草本卷》說:“肺旺春，脾旺夏，肝旺秋，腎旺冬;春氣生，夏氣長，秋氣收，冬氣藏;肺象木，脾象火，肝象金，腎象水……肺能哀，脾能怒，肝能喜，腎能樂”，并已明確指出了四臟的陰陽屬性，即肺脾為陽，肝腎為陰;脾為陽中之陽，而肺為陽中之陰;肝為陰中之陽，而腎為陰中之陰。對于四象臟局中的其他各個組織器官，以及自然界各種事物或現象的陰陽屬性等，均可以以此推演絡繹。至于心則是“中央之太極”、“一身之主宰”(《東醫壽世保元》)，心與四臟間的關系是太極與四象間的關系。

《東醫壽世保元》說:“胃脘與舌耳頭腦皮毛皆肺之黨也……胃與兩乳目背膂筋皆脾之黨也……小腸與臍鼻腰脊肉皆肝之黨也……大腸與前陰口膀胱骨皆腎之黨也。”屬于同一黨與的各個組織器官，不僅其陰陽屬性相同，而且是生理上相互為用、病理上相互影響的密切關系。《東醫壽世保元》說:“太陽人哀心深著則傷表氣，怒心暴發則傷里氣……少陽人怒性傷口、膀胱氣，哀情傷腎、大腸氣;少陰人樂性傷目、膂氣，喜情傷脾、胃氣;太陰人喜性傷耳、腦顀氣，樂情傷肺、胃脘氣。”屬于同一黨與的組織器官間，存在著表里主次配合關系，即舌耳頭腦皮毛為肺局之表，而胃脘、肺為肺局之里;兩乳目背膂筋為表，而胃和脾為里;臍鼻腰脊肉為表，而小腸、肝為里;前陰口膀胱骨為表，而大腸和腎為里。

《東醫壽世保元》說:“水谷溫氣自胃脘而化津……水谷熱氣自胃而化膏，入于膻間兩乳為膏海，膏海者膏之所舍也。膏海之清氣出于目而為氣，入于背膂而為膜海，膜海者氣之所舍也。膜海之膜計清者內歸于脾，濁滓外歸于筋……水谷涼氣自小腸而化油……水谷寒氣自大腸而化液。”水谷之溫熱涼寒四氣分別輸注于4個黨與，進一步說明了4個黨與在陰陽屬性上的溫熱涼寒之相對區別。

《東醫壽世保元》說:“人稟臟理有四不同，肺(黨與)大(實)而肝(黨與)小(虛)者，名曰太陽人;肝大而肺小者，名曰太陰人;脾大而腎小者，名曰少陽人;腎大而脾小者，名曰少陰人。”在四象臟局中，其臟腑間的大小配合關系是陰陽間的對立統一關系。以太少陰陽四象而言，太陽與太陰以天陽地陰相對而成，天有余(實)對地不足(虛)形成了太陽的統一體，地有余對天不足形成了太陰的統一體;少陽與少陰以水陰火陽相對而成，陽長(實)對陰消(虛)形成了少陽的統一體，陰長對陽消形成了少陰的統一體。

毫無疑問，八綱概念是四象體質的構筑要素。在辨析具體病證時，應著眼于表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證、陰證與陽證，這4對既互相對立而又互有聯系的8個方面的證候。八綱概念及八綱辨證是研究和掌握四象體質及辨象施治體系的理論工具和方法論。應把八綱與四象臟局的生理病理特點有機地結合起來進行辨析，只有這樣才能把握住四象醫學的本質特征，進而正確地進行辨象施治。

4 辨象結合整體，施治提高質量

有諸內必形諸外，人的精神狀態和面部氣色等常能顯示出體質的強弱、臟腑的盛衰，反之，不同的情志變化又能影響相應的臟腑，使之發生機能和形態方面的相應變化。因此，在辨象施治過程中，應詳細體察情志狀況及修養程度等。俗話說“一歲年紀，一歲人”，意指人體的組織結構、機能與代謝的變化同年齡有關，從而形成體質方面的特殊性。體質是一個隨著個體生長壯老不同階段而不斷演變的生命過程。體質的發展經歷了“稚陰稚陽”(幼年)、“氣血漸盛”(青年)、“陰陽充盛”(壯年)和“五臟氣衰”(老年)等不同的體質階段，這反映了個體體質發展的時相性或階段性。這就是說，個體體質在其一生中不是永遠保持某一種狀態而不變的，隨著生命的延續它也會在一定的范圍、一定的時期里作相應的改變，這是生命發生、發展和變化不可抗拒的規律。所以在辨象施治過程中，又應顧及個體體質的階段性。生活在不同地理環境中的人，由于受不同性質的水土、氣候以及生活條件等的影響，會形成不同的體質。在一些環境污染嚴重的地區，許多有害人體的物質被排放到大氣、土壤、河流和海洋，這些有害物質最終會直接或通過食物鏈等進入人體，給人類帶來種種病患，甚至會影響到生物體的遺傳性能。疾病可以改變體質是顯而易見的，如大病久病之后常常會使體質變弱，或原有個體體質的陰陽屬性發生變化。原來的肥胖之體可變為羸弱之體，原本相對陽熱體質病后可變為虛寒體質等。又如染患麻疹之后可以終身不再罹患該疾病，說明在個體體質上已具有對這種疾病的免疫力。藥食既可損害個體的體質，又可增強個體體質，減少異常體質的發生，防止或減輕病者體質的惡化。又如體育鍛煉以及社會文化等因素也能影響機體，使個體體質發生相應的變化。因此，在進行辨象施治的過程中，又應充分考慮這些因素對體質的影響。總之，隨著體質的變化和疾病性質的變化，進行綜合的“四象辨證”，然后進行立法施治。

[1]金容俊.東醫壽世保元[M].韓國(京城):博文書館，1921.