論沉脈亦主表＊

王四平，呂淑靜，李士懋△

(1.河北醫科大學中醫學院，石家莊 050091;2.石家莊橋西醫院，石家莊 050051)

俗皆云浮脈主表，表證脈浮，六淫外襲，脈皆當浮。然我們臨證既久，悉心體察，發現表證初起，脈多不浮，反以沉者為多見。固然，正虛外感之人，脈可不浮;然素體健壯者，外感初起脈亦多不浮。表證初起，尤以沉緊多見。究其原委，蓋因邪氣閉郁使然。

陰邪襲于肌表者，以陰邪其性凝泣收引，腠理閉郁，經脈不暢，氣血不能外達，故脈不僅不浮，反而見沉。如《四診抉微》云:“表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊?！庇衷?“豈有寒閉腠理，營衛兩郁，脈有不見沉者乎?！睆埦霸涝?“其有寒邪外感，陽為陰蔽，脈見沉緊而數，及有頭疼身熱等證者，正屬表邪，不得以沉為里也?！鼻迥┤~霖亦言沉脈不僅主表，在《脈說》云:“沉雖里脈而亦主表，蓋寒重者陽氣不能外達，脈必先見沉緊，是沉脈不可概言里證也?！庇衷?“更有表邪初感之際，風寒外束，經絡壅盛，脈必先見沉緊，或伏或止，亟投疏表之劑，則應手汗洩而解?！?/p>

新感溫病初起，邪襲肺衛，以溫邪為陽邪，陽主動，又邪襲衛分，脈本當浮。但征之臨床，發現溫病初起，脈亦多不浮，反而以沉為多見。何以溫病初起脈亦多沉?因溫邪上受，首先犯肺，肺氣膹郁，氣機不暢。溫邪蘊阻于肺而為熱，衛陽不宣而惡寒，氣血不得外達而脈沉。故雖為溫病初起，脈沉乃理勢然也。由此可知，沉脈主表。

當然，并非表證始終不見脈浮。當外邪化熱，熱郁而伸時，鼓蕩氣血外達，脈方見浮。若熱勢進一步亢盛，則氣血為熱所迫而外涌，脈不僅浮且呈洪數之象，此時已由太陽傳入陽明，或由衛分傳入氣分。正如張秉成在《脈診便讀》中云:“風寒在表，寒氣驟加，正氣為其所遏，脈反見沉，但脈雖沉，必兼有頭痛惡寒之表癥，不久陽氣外發，則仍浮矣?！蓖瑯?，姜春華老先生亦云:“凡初病惡寒，脈多沉緊不顯浮大，迨熱漸增，脈漸浮，若發熱逐漸增盛，其浮必與他象相兼，如數、洪等。[1]”

浮脈主表，似乎成為亙古不易之定論，所以脈浮與否成為判斷表證有無的主要依據。但通過上述論證，當知表證初起脈并不浮。那么表證當如何判斷呢?判斷表證有無的主要標志當是“惡風寒”，有一分惡寒便有一分表證。《傷寒論》3條:“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒?！碑斎?，熱郁、陽虛皆可惡寒，但與表證之惡風寒有別。表證之惡風寒，尚須具備以下特點:一是發病初起即有惡風寒;二是惡寒與發熱并見;三是表證不解則惡風寒不除;四是發熱惡風寒的同時，伴有頭身痛、鼻塞咳嗽等癥。有符合上述特征的惡風寒就有表證存在，無此特征的惡風寒則非表證，所以表證存在與否不以脈浮、脈沉為據。

典型病例:馬某，男，5歲，1995年1月28日傍晚初診。上午開始發熱，傍晚燒至39.5℃，須臾再測復升至39.7℃，手足涼、無汗、頭痛、惡心、流涕、舌略紅苔白，脈沉而躁數。兩代單傳，舉家驚慌，急欲住院，又屆春節，亦頗躊躇。余告勿虞，不必住院，及時服藥即可。因其脈雖沉數而躁，但躁急未甚，中有和緩之象，料不至有大變，給予新加升降散:僵蠶8g，蟬蛻 3g，姜黃 5g，川軍 4g ，豆豉 10g ，焦梔子 6g，連翹12g，薄荷 5g，竹葉 4g，2劑。囑 4h服 1煎，溫復，避風寒。翌晨再診，前半夜服2煎后已通身見汗，身熱漸降，肢端轉溫。后半夜汗出不斷，今晨身熱已退，脈亦趨靜，已思食。因脈未全靜，余熱未靖，囑將所剩1劑服完。次日已外出玩耍，一如往昔。

[1]姜春華.對脈學上若干意見的探討[J].上海中醫藥雜志，1964，(4):34-36.