嘔吐病證的古代文獻梳理與研究

陳蕾蕾

(貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002)

嘔吐為臨床最常見之病證，自秦漢以來，代有發揮，典籍記載浩如煙海，筆者曾系統搜集整理。本文以“辨章學術，考鏡源流”的文獻學方法為主，試從醫史角度撮其要者簡敘其源流以就教于方家。

1 先秦至漢末

1.1 關于嘔吐病名

先秦古籍即有關于嘔吐病證的記載，如《左傳·哀公二年》:“簡子曰:‘吾伏弢嘔血，鼓音不衰。’”《黃帝內經》、《傷寒雜病論》則對嘔吐病名的記載有多種不同的提法，多以嘔吐物不同以區分，或反映出嘔吐的病勢，如嘔、吐、嘔吐、嘔苦、嘔膽、嘔逆、嘔汁、吐利、吐酸、嘔沫、嘔變、嘔涌、嘔衄、嘔酸、吐膿血、吐涎沫、吐蛔、胃反等。

后世醫家遵循秦漢經典記載，逐漸統一了嘔吐病名。筆者認為，大致可概括為有聲無物謂之“嘔”或曰“干嘔”，有物無聲謂之“吐”，有聲有物則并稱“嘔吐”。但臨床所見，嘔與吐常不能截然分開，故后世多嘔吐并稱。

1.2 關于病因病機的認識

《內經》已確立嘔吐病位在脾胃，并涉及肝、膽及三焦。如《靈樞·經脈》:“足太陰之脈……是動則病舌本，強食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫。”《傷寒雜病論》則從六經傳變及臟腑之間生克的規律出發，認為無論何經何臟，只要影響到脾胃均可致嘔吐。

關于病因病機，《內經》指出多為外感六淫及藥食不當而致氣機不順，脾胃之氣上逆。如《素問·至真要大論》曰:“風淫所勝……食則嘔……炎暑至……嘔逆躁煩”;張仲景進一步指出，六經疾病影響到脾胃均可致嘔吐，分析其病因病機則有外邪犯胃、胃腸實熱、脾胃虛寒、痰飲阻滯，或誤治失治等。

1.3 關于治療

《內經》關于治療的記載不多，主要是刺少陽血絡，《神農本草經》則明確記載了葛根、大戟、鉛丹、恒山等4味藥物，如卷三:“葛根……治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹。”

《傷寒雜病論》首創六經辨證并結合臟腑辨證，對嘔吐病證從病名、病因、病機、辨證論治到治法禁忌等都有異常豐富的發揮，為后世醫家的進一步研究奠定了堅實的基礎，起到了劃時代的示范作用。如《傷寒論》中涉及嘔吐的原文計有57條，《金匱要略》中列有“嘔吐噦下利病脈證”專篇，對病因、病機及治法均有詳細的論述，并創立相關方劑數十首，涉及汗、吐、下、和、溫、清、利等多種治法，代表方如小半夏湯、吳茱萸湯、理中湯、梔子生姜豉湯、小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯等。這些方劑配伍精當，療效可靠，為歷代醫家所喜用，至今仍有很高的臨床應用價值。在對證治療上，張仲景常用生姜和半夏，還在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中指出:“夫嘔家有癰腫，不可治嘔，膿盡自愈”，告誡后世不必見嘔止嘔，而應當見病治源。

2 晉唐五代時期

此期在醫療實踐方面積累了豐富的經驗，對疾病的認識、醫方的創制、新藥的發現等都較前有了較大進步。

2.1 補充病因病機

晉·王叔和在《脈經》中補充了嘔吐的病因有心中風和誤發汗:“心中風者，翕翕發熱，不能起，心中饑而欲食，食則嘔”。“冬時發其汗，必吐利，口中爛，生瘡。”隋·巢元方在《諸病源候論》中對引起嘔吐病的原因進行了歸納說明，認為嘔吐病因主要有脾胃虛弱、胃熱或胃虛冷、傷寒病致嘔、肺熱而感風寒、傷于風冷、虛勞、上氣動于胃、服石類藥后調理不當、痰飲、酒飲為患等方面。而唐·王燾在《外臺秘要》中提出嘔吐分積冷、積熱2種。

2.2 診斷與治療的發展

本時期對脈診的研究較前有了很大發展，如王叔和強調寸口脈的診斷，認為嘔吐病證，其人在寸口上的脈象可見實、緊、芤、數、細等。孫思邈從脈法判斷嘔吐的預后，認為脾脈應浮大而緩，如出現弦急之脈則預后不佳。并在其《千金方》中記載與嘔吐治療相關之方劑多達百余首，強調“生姜是嘔家圣藥”。方后附有食忌是本時期的一個特點，如東晉·陳延之《小品方》中關于嘔吐病食忌的內容涉及海藻、菘菜、豬羊肉、雀肉、餳酢、桃李、醋等，后世醫家論及嘔吐食忌的內容均無出其右。

針灸治療嘔吐在本時期也得到長足發展。如晉·皇甫謐《針灸甲乙經》中針刺治療嘔吐的穴位有玉枕等18個，涉及脾胃等臟腑與經絡。《千金方》中針刺治療嘔吐的穴位有商丘等26個。此外，《諸病源候論》還詳細記錄了治療嘔吐的養生方導引法，頗有特點。

3 遼宋金元時期

遼宋金元時期，大批方書和不同醫學流派的出現是中醫學繁榮局面的標志。

3.1 病因病機認識的發展

金元四大家之一的金·李杲特別強調脾胃，創補土派，認為脾胃之氣損傷是各種疾病發生的先決條件，對于嘔吐之病因，他在《東垣試效方》中總結為:“皆因脾胃虛弱，或因寒氣客胃，加之飲食所傷而致之也。”金元四大家的另一位醫家劉完素則倡嘔吐主熱說，得到攻邪派醫家張從正的贊同;朱震亨指出除外感火熱外，肝火犯胃所致的嘔吐在臨床上亦常見，并強調了痰火互結者。《圣濟總錄》中指出虛勞嘔吐患者，虛寒為其病機關鍵。

3.2對嘔吐進行分類論治

劉完素首先從上、中、下三焦對嘔吐進行分類，并詳細論述了三焦嘔吐的部位、病因、證候和治療。其后，陳無擇分“寒嘔”、“熱嘔”、“痰嘔”、“食嘔”、“血嘔”、“氣嘔”等6類;元·危亦林《世醫得效方》分風、寒、暑、濕、七情、痰、食、血、氣、熱、冷等 11 類，均是以病因分類，朱震亨則分氣、血、痰、虛進行論治，更強調病機。

3.3 治療特點

本期醫家喜用辛溫行氣與溫補胃氣之品結合治療嘔吐。經對《太平圣惠方》所列74首治療嘔吐的方劑所用藥物出現的次數進行了粗略統計，居用藥前10位的藥物分別是生姜、人參、甘草、陳橘皮、半夏、白術、厚樸、附子、丁香、木香。前人著作中亦有提及某方治諸般嘔吐者但不如本期集中，如元·危亦林《世醫得效方》明確提出通治方7首，分虛熱、痰涎、胃寒熱夾雜、氣、虛實夾雜、嘔后調理、沉寒嘔吐證等7類。

李杲開創升陽益胃法治療嘔吐之先河。《東垣試效方·卷三·嘔吐噦門》、《蘭室秘藏·卷中·嘔吐》共列治療嘔吐之方劑5首，4首用柴胡與升麻配伍，3首用人參與黃芪配伍。柴胡配升麻，旨在升舉下陷之陽氣，人參配黃芪能健脾益氣、溫中補脾。升陽益胃之法，體現其重視脾胃的學術思想，是“元氣亦不能充，而諸病之所由生”的學術觀點在嘔吐病治療中的體現。

滋陰派代表醫家朱丹溪反對《局方》濫用熱藥治療嘔吐之證，而張子和以下法、吐下法治療嘔吐，則為后世醫家臨床辨證提供了新的思路。《圣濟總錄》中列有“食治反胃嘔吐卷”，下列食療方15則，開創了以食療治療本病的先河。

4 明清時期

明清時代是中醫對外交流得到發展的一個重要時期，說明中醫學已逐漸進入成熟階段，學術得到全面發展并達到空前繁榮。

4.1 關于病因病機的認識

明代醫家仍十分重視脾胃在發病中的作用，清代醫家則更加注重臟腑之間的相互聯系及與本病的關系，特別注意到從肝、腎論治本病。如張三錫認為嘔吐雖為中焦之病，但還有脾虛、胃虛之分。清·李用粹《證治匯補》指出除腎陰虛能致嘔外，腎陽虛也會出現嘔吐。若“房勞過度，下焦陽虛，不能上蒸脾土，熟腐五谷”，則會出現食后嘔吐，宜用八味丸或四神丸。葉天士從肝立論，明確指出肝氣沖逆犯胃，則導致胃氣不降，出現嘔吐，其證型主要有肝陽犯胃、肝氣犯胃、胃虛肝乘等。

明清醫家善于從虛實寒熱病機上闡述本證。如明·張介賓《景岳全書·卷二十》分虛實論治嘔吐，“嘔吐一證，最當詳辨虛實，實者有邪，去其邪則愈;虛者無邪，則全由胃氣之虛也”，并列虛嘔證治三條，實嘔證治6條，對后世影響極大。明·周之干《慎齋遺書》亦強調嘔吐有虛有實，可通過觀察病人吐后的寒熱表現來區分。明·吳昆《醫方考》從嘔吐聲音的長短區別虛實，認為嘔聲微弱、吐勢徐緩者多屬虛，嘔聲壯歷、吐勢較猛者多屬實，又從嘔吐后疼痛緩解與否的癥狀判斷屬火還是寒。明·徐春圃《古今醫統大全》提出嘔吐須分新久論治，新病者屬實證多，病久者屬虛證多。明·李時珍認為嘔吐有痰熱，有虛寒、積滯之分。清·羅國綱認為嘔吐之證，有虛有實，又有虛實夾雜者，并補充了邪傳少陽和邪傳陽明的實證嘔吐，完善了嘔吐的虛實病機。

又有從濕熱病機論治本病者。如清·薛雪《濕熱條辨》論述濕熱病中出現的嘔吐證，十分重視脾胃盛衰在濕熱病發病過程中的作用，指出脾虛濕盛是濕熱嘔吐的內因。還重視各臟腑病變與脾胃之間的關系，主要是肺、肝、膽與脾胃的關系，提出濕熱病嘔吐的證型主要包括肺胃不和、膽胃不和與肝胃不和。

還有從內因外候論治本病者。如清·李用粹在《證治匯補》中歸納引起嘔吐的內因有內傷飲食、久病氣虛等10類，外候有挾寒、挾熱等4類。不同的外候，可以判斷寒熱的性質和嘔吐的病位，并通過對嘔吐物的觀察來診斷病變的臟腑。

本時期醫家進一步補充了引起嘔吐的其他病因。如明·龔廷賢《壽世保元》指出，臨床上有因大腸結燥而致的嘔吐不止，是因幽門不通、氣不下行而反上沖于胃，導致胃失和降;又指出，陰虛于下，陽氣無所依從而浮于上，也會導致嘔吐的發生，此陰虛主要是指腎陰虛。明·張介賓提出藥物中毒也是引起嘔吐的一個原因。

明清醫家對三焦嘔吐病機進行了補充和發展，其代表人物是清·馮兆張，他繼承前人嘔吐分三焦的觀點，提出胃分三脘之說。在《馮氏錦囊秘錄》中解釋為，如果邪在上脘之陽，則氣停水積，飲之清濁混亂，為痰、為飲等變而成嘔;邪在下脘之陰，則血滯而谷不消，食之清濁不分，為噎、為寒等，變而成吐。邪在中脘之氣交，則盡有二脘之病，當從三焦分氣、積、寒三因等。其后，清·何夢瑤對三焦嘔吐的辨治進行了總結，這些論述豐富了三焦嘔吐的內容，使嘔吐從三焦辨證的觀點得到了完善。

4.2 辨證論治的成熟

明清醫家對嘔吐的辨證論治在繼承與總結前人經驗的基礎上日臻成熟，張介賓從虛實分類論治嘔吐，明·秦景明從外感、內傷分類論治嘔吐均使嘔吐辨證分析進一步系統化。張介賓將虛證嘔吐分為脾胃虛弱等4類，實證嘔吐分為寒、食、氣逆等5類。秦景明《癥因脈治》中從外感和內傷分類論治嘔吐，外感證下分風氣、寒氣等6個證型，內傷證下分為胃火、胃寒等4個證型，每個證型之下再分述其癥、因、脈、治。明·孫志宏《簡明醫彀》則按寒、熱、痰、食、風邪、氣逆、久病胃虛等對嘔吐進行分類，描述各種原因引起的嘔吐癥狀。明·虞摶《醫學正傳》認為，肝木乘脾嘔吐的辨證要點在于病人出現“脅痛或脾痛，右關脈弦，嘔吐不已”。

明·吳又可《瘟疫論》論述瘟疫引起的嘔吐。如溫疫之邪氣透于胸膈，癥見滿悶，心煩喜嘔，欲吐不吐，雖吐而不得大吐，腹中不滿，欲飲不能飲，欲食不能食，說明募原之邪已外潰于胸膈，邪氣在上，可選用瓜蒂散涌吐疫邪。又提出溫疫愈后，病人大便秘結時時嘔吐的“下格”之證，并對其證治進行了發揮。“溫疫愈后，脈證俱平，大便二三旬不行，時時作嘔，飲食不進，雖少與湯水，嘔吐愈加，此為下格”，其治“宜調胃承氣熱服，頓下宿結及溏糞、黏膠惡物，臭不可當者，嘔吐立止”，其誡“嘔止慎勿驟補，若少與參芪，則下焦復閉，嘔吐仍作也”。

4.3 治法方藥的豐富

明清醫家對嘔吐的治法方藥進行了歸納總結和發揮補充，創造了諸多效方，豐富了本病的治療。如清·陳士鐸《石室秘錄》認為，嘔吐必傷胃氣，而其證有火有寒，火吐宜清火而不可降火，寒吐宜祛寒而不可降寒。清·尤怡《金匱翼》指出，雖然胃氣宜固不宜泄，但嘔吐病人常見大便秘結之證，遇此不應墨守成規，而宜靈活運用利導法。在外治法方面，薛己以鹽附子炒熱熨臍腹，又以附子作餅，熱貼臍間，治療脾胃虛寒嘔吐之證。明·樓英《醫學綱目》宗《內經》“脾足太陰之脈，是動則病食則嘔”，“肝足厥陰之脈，所生病者，胸滿嘔逆”之說，取足太陰脾經與足厥陰肝經二經之穴位為主針灸治療嘔吐。

如明·吳昆《醫方考》對二陳加山梔黃連生姜湯、六君子湯等6個臨床常用止嘔方劑進行了闡釋，方義解說精當，為后人理解治嘔方的組成與配伍提供了新的思路。明·徐春圃《古今醫統大全》增加了7首嘔吐通治方，分為通治、胃虛等7類;并指出嘔吐而食積多者，用二陳加神曲、麥芽、黃連、保和丸之類消導。清·羅國綱《羅氏會約醫鏡》以加味二陳和中湯通治一切嘔吐。清·尤怡《金匱翼》按方劑的用途，將治嘔方劑分為剛壯之劑、清涼之劑等10類，體現了其治療嘔吐獨特的學術思想。清·何夢瑤《醫碥》將治嘔方劑分為熱嘔、下焦實熱等13類。清·王清任認為嘔無他證，惟瘀血治以通經逐瘀湯，頗有新意。

用藥上，明清醫家注重總結并有自己的創新。如明·李時珍《本草綱目》卷三“百病主治藥”、“嘔吐”證下，記載治療嘔吐的藥物85種，包括治痰熱嘔吐藥35種，治虛寒嘔吐藥41種，治積滯嘔吐藥9種，極大地豐富了用藥品種和數量。葉天士、林佩琴為代表的從肝、腎入手用藥則頗具特色。如葉天士治法上以泄肝安胃為綱領，用藥以苦辛為主、以酸佐之，又視其臨床辨證，或寒熱互用，或苦辛酸咸并投。何夢瑤指出，止吐藥物的選用分實證、食證和胃氣虛證，如屬實嘔之證，治宜辛散，必用生姜;胃火上沖者，治宜清降，必用石膏等。馮兆張在《馮氏錦囊秘錄》里補充了嘔吐的藥物禁忌:“一切有油之藥，皆能犯胃作吐，惟于丸藥中，帶香熱行散不妨。”羅國綱《羅氏會約醫鏡》對一些常用止嘔藥物的藥性與藥對進行了總結，如細辛同丁香治寒嘔，蒼術暖胃、白術補胃等。

明清醫家還注意到服藥的若干問題，如張介賓提出治嘔氣味論，認為嘔吐病人服藥時應注意藥物的氣味，特別是胃虛嘔吐的病人，凡有腥臊耗散、微香微郁、微咸微苦并五谷正味等氣味都不能接受，不注意則藥物入口便吐，發揮不了作用。明·龔廷賢《壽世保元》記載了讓病人以伏龍肝和水為丸塞鼻孔，之后再服藥物的方法。

此外，本期醫者保存了大量醫案醫話，其數量和質量都遠超前代，值得進一步深入研究。

5 小結

總之，先秦至漢末雖然相關文獻記載較少，但確立了嘔吐的病名，探討了病因、病機。張仲景創立六經辨證，所撰《傷寒論》被譽為方書之祖，其治療嘔吐證的治則方藥內容十分豐富，一直為歷代醫家所推崇，為后世醫家的進一步發揮奠定了基礎。晉唐五代時期，醫家對本病的病因病機較前有所發揮，對本病的針刺與灸法的治療有了進步。遼宋金元時期，是對本病認識發展較快的一個時期。明清時期是對本病認識進一步趨于成熟，嘔吐的病因、病機、治法、方藥走向系統化，特別是從肝、腎及虛實、寒熱等分類為其標志，論治本病及大量有關的醫案醫話，為嘔吐的臨床辨證治療提供了異常豐富的辨治經驗。