超說明書用藥的審核分級與綜合處理

李玉堂，楊昌云，李炎丹，楊舜娟，甘惠貞

（解放軍第180醫院靜脈用藥調配中心，泉州市 362000）

超說明書用藥的審核分級與綜合處理

李玉堂＊，楊昌云，李炎丹，楊舜娟，甘惠貞#

（解放軍第180醫院靜脈用藥調配中心，泉州市 362000）

目的：建立與實施超說明書用藥的分級處理流程，確保審方工作正常開展，為正在或將要運行靜脈用藥調配中心（PIVAS）的醫院提供借鑒和參考。方法：結合我院PIVAS的醫囑審核情況，介紹將超說明書用藥分為A、B、C、D、X 5個等級區別處理的方法及實踐經驗。結果：對超說明書用藥的審核分級與綜合處理，可最大限度滿足臨床治療需要，降低藥物的治療風險。結論：審核超說明書用藥體現了審方藥師的價值。而對超說明書用藥的分級、綜合處理，有助于審方工作的有序開展，值得推廣。

靜脈用藥調配中心；審方藥師；超說明書用藥；審核分級；綜合處理

藥品說明書是表達藥物研究結果和結論的重要技術資料，是醫師開方和藥師審方的依據，但臨床常出現超出藥品說明書用法用量、適應證甚至禁忌證等規定使用藥品的現象。美國醫療機構藥師協會將“超說明書用藥”定義為：藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在美國食品與藥品管理局（FDA）批準的說明書之內的用法[1]。目前，我國對“超說明書用藥”既無統一概念，更無明確立法，超說明書用藥易引起爭議和糾紛。這讓擔負靜脈用藥調配中心（或稱靜脈藥物配置中心，PIVAS）處方審核職責的審方藥師處于進退兩難的境地，如何保證患者獲得好的療效，同時規避法律風險，對其是一個不小的挑戰。本文擬結合我院PIVAS實踐對超說明書用藥的審核分級與綜合處理進行探討。

1 超說明書用藥的現狀

1.1 超說明書用藥的風險

1.1.1 患者承擔風險。危害患者的超說明書用藥有以下2種可能：醫師以對患者有利為出發點開出的處方超出藥物的適用范圍和用法用量，但無權威資料支持；另外，也存在少數受利益驅使開出的超說明書用藥處方。因此，有觀點認為[2]，醫師超說明書用藥應受處罰，以免使患者承擔風險。

1.1.2 醫療機構承擔風險。當藥品被批準注冊，其說明書由此被賦予保證藥品的質量、提供使用者完整的藥品信息、保護患者用藥安全的法律使命。藥品說明書已逐漸成為法院審判醫療訴訟案件所采信的重要證據，超說明書用藥使醫療機構承擔潛在的醫療風險。

1.2 超說明書用藥存在的意義

醫學是一門在實踐中不斷發展的學科，很多具有循證醫學證據對患者治療有利、已在臨床廣泛使用的用法還沒來得及添加進藥品說明書。因此，藥品說明書不一定代表該藥目前最新的治療信息。另外，少數藥品說明書本身不規范，內容不全面。因此也有觀點認為[3]，超說明書用藥在當前藥物治療中可發揮重要的作用，它的存在是合理的。

2 建立超說明書用藥的分級處理方法，確保臨床治療安全、有效

建立PIVAS之初，超說明書用藥令我院審方藥師左右為難。一方面，藥品說明書是判斷用藥行為是否得當最具法律效力的依據，藥品必須按照說明書使用，否則面臨法律風險[4]；另一方面，藥品使用也要滿足患者疾病治療的需要。我院PIVAS以對患者有利為根本出發點，探索出超說明書用藥審核管理辦法：根據對患者的影響，將超說明書用藥分成A、B、C、D、X 5個等級，分級處理，規范了“超說明書用藥”行為[5]。如此一來減少了審方藥師的迷茫，獲得了臨床的認可。

2.1 快速判斷超說明書用藥

PIVAS審方藥師每天要在短時間內審核大量的醫囑，如何快捷地判斷出超說明書用藥處方非常重要。通過深入分析我院所有靜脈使用藥品說明書，我們提取出每一種藥品臨床應用的關鍵信息，如用法用量、適應證和注意事項（包括藥品說明書中有關藥物應用的其他重要信息）等，制作成電子版的簡明藥品說明書。這樣，通過簡單的查找，審方藥師就能迅速查到法定的用法用量等信息，方便實用。

2.2 分析超說明書用藥對患者的影響并定級

按照超說明書用藥對患者的影響程度不同將其分為A、B、C、D、X 5個等級，區別處理：

A級。藥品使用與說明書不一致，但不影響患者的治療或者已經在臨床長期使用得到廣泛認可的。前者譬如“萬古霉素0.5g+生理鹽水50mL”，藥物濃度超過了說明書規定的0.5%，對靜脈刺激性大，但經中心靜脈滴注對靜脈的影響小；后者譬如止血敏注射液說明書規定的用法是“0.25～0.75g/次，2～3次/日”，但止血敏注射液“2g/次，靜脈滴注”的用法在臨床上已經廣泛使用。這類醫囑予直接審核通過。

B級。藥品使用與說明書不一致，但有《中國國家處方集》、最新治療指南、臨床路徑、專家共識等權威資料支持。譬如，對于晚期流產和先兆流產，《中國國家處方集》引用《臨床診療指南》（婦產科分冊）的治療方法，可以使用吲哚美辛治療，規定吲哚美辛限在32周前短期（1周）選用。而吲哚美辛說明書指出：本品用于妊娠的后3個月時可使胎兒動脈導管閉鎖，引起持續性肺動脈高壓，孕婦禁用。這類醫囑需要開方醫師填寫超說明書用藥告知書，注明使用的依據，并提交科室主任簽名確認。PIVAS收到超說明書用藥告知書后予審核通過，同時將該用法備案。

C級。藥品使用與說明書不一致，有使用依據，但只是個案報道，而非權威著作或非循證醫學證據。譬如，“鹽酸氨溴索注射液450mg+生理鹽水100mL，靜脈滴注，2次/日”，而鹽酸氨溴索注射液說明書規定“靜脈注射，一次15～30mg，2～3次/日”。多項研究發現，鹽酸氨溴索不僅表現出了良好的祛痰作用，其還能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質[6，7]，防止肺泡萎陷和肺不張，協助無纖毛區痰液的運送[8]。這些作用機制只在大劑量時出現，且呈劑量依賴性，耐受性較好。這類醫囑需要開方醫師將超說明書用藥的利弊充分地告知患者或家屬，由患者一方同意治療并簽署“超說明書用藥知情同意書”后PIVAS方予審核通過，同時將該用法備案，定期提交到醫院藥事管理委員會上討論。

D級。藥品使用與說明書不一致，屬醫師的經驗用藥，無相關資料支持。譬如，“甲氨蝶呤50mg肌肉注射”用于流產后清宮不全的患者。對于這類醫囑，審方藥師根據患者的實際情況處理：對于一般疾病，建議醫師更改醫囑；對于危重病患者，經驗治療確實有效的，需要開方醫師將超說明書用藥的利弊充分地告知患者或家屬，由患者一方同意治療并簽署“超說明書用藥知情同意書”后PIVAS方予審核通過，同時將該用法備案，定期提交到醫院藥事管理委員會上討論。

X級。藥品使用與說明書不一致，為禁忌證用藥或藥品用法經審方藥師分析屬不合理用藥，對患者的不良影響大。譬如，注射用燈盞花素說明書規定：“靜脈注射，一次20～50mg，每日1次。用250mL生理鹽水注射液或500mL 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用。本品與pH值低于4.2的溶液使用時，可使藥物析出，故不得與酸性較高的輸液合用。”而臨床使用“注射用燈盞花素100mg+5%葡萄糖注射液500mL”的用法，由于5%葡萄糖注射液的pH值為3.5～5.5，其作為溶媒使得藥品易析出發生藥液混濁，而且燈盞花素劑量超量。這類醫囑予審核不通過，需要審方藥師積極地與臨床溝通，說明理由，建議醫師更改用法。同時將該用法備案，定期在醫院《藥訊》和院內網上公布，提請臨床醫師使用時注意。

2.3 部分特殊藥品的嚴格審核

特殊藥品如中藥注射液、抗腫瘤藥物必須嚴格按照說明書用法用量使用。當前，中藥注射液引起的不良反應頻發，安全性頗受爭議。國家有關部門出臺的《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規定必須嚴格按照說明書推薦劑量、調配要求、給藥速度、療程使用藥品[9]。抗腫瘤藥物毒性大，須嚴格遵循說明書使用，不得隨意更改。

2.4 加強合作[10]

審方藥師特別需要與臨床藥學部門合作，解決審方時遇到的問題。譬如，奧沙利鉑說明書建議使用5%葡萄糖注射液作溶媒，不可同生理鹽水合用。對于2型糖尿病患者，臨床醫師一般改用5%木糖醇注射液500mL溶解奧沙利鉑后靜脈滴注，而奧沙利鉑說明書中沒有木糖醇注射液溶解奧沙利鉑的資料。審方藥師需要借助臨床藥學部門的高效液相色譜儀等科研設備，檢測奧沙利鉑在木糖醇注射液中的相容性和穩定性，獲得準確的數據，服務于臨床治療。

2.5 加強第三方平臺的利用[11]

藥學服務的開展，需要充分地利用其他平臺。處方審核也是一樣，我院PIVAS特別在院內網上開辟了“藥學信息”欄目，定期將審方藥師審核備案的超說明書用藥信息發布上去，與臨床醫師溝通，效果良好。

2.6 召開醫務處、PIVAS、臨床配置科室的協調會

每開展一個新科室的靜脈用藥調配服務之前，PIVAS會提前搜集、分析該科室半年來所有的處方，總結出其中超說明書用藥并分級，在協調會上審方藥師就B、C、D、X級的醫囑與臨床醫師討論。對超說明書用藥處方提前集中處理，大大減輕了靜脈用藥調配業務開展后審方藥師的壓力。

2.7 重視患者的知情同意權

超說明書用藥的目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是其他目的如試驗研究等。對于A、B級的超說明書用藥，不需要簽署超說明書用藥知情同意書；但對于C、D級的超說明書用藥，臨床使用前應充分權衡利弊，且患者享有知情同意權，必須由患者決定是否使用說明書之外的用法，避免潛在的法律風險；對于X級的超說明書用藥，建議臨床醫師更改醫囑。

3 討論

建立PIVAS審方藥師對超說明書用藥的審核管理流程，分級處理，可最大程度滿足患者的用藥需求，規避潛在的法律風險。同時，在執行過程中需要醫務處的大力支持與協調。

對于少數藥品說明書不規范的問題，國家有關部門應完善藥品說明書的監督管理，規范藥品的宣傳廣告。加大對超說明書用藥的循證醫學研究，并制定相應的法律法規，要求藥廠根據權威的循證醫學證據，定期更新完善藥品說明書的內容。只有科學規范的藥品說明書，才能確保公眾用藥的合理和安全。同時建議盡快對超說明書用藥的行為立法，使有利于患者的超說明書用藥有法可依。

另外，目前審方藥師無法及時獲知患者診治的詳細信息，如患者的體重，肝、腎功能及輔助檢查結果等，而這些信息對于調整給藥劑量是十分必要的。因此，希望能在醫院信息系統（HIS）內及時增添上述內容，這樣會極大地方便藥師在PIVAS的審方工作，為真正做到個體化給藥提供準確的理論依據。在超說明書用藥審核規范的實踐中，我們發現少數超說明書用藥的分級比較模糊，如何更準確地定級，有待進一步研究。

[1] American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses[J].Am J Hosp Pharm，1992，49（8）：2006.

[2] 薛 原.醫生超說明書用藥應該受罰[J].中國社區醫師，2007，9（9）：113.

[3] 張 波，李大魁，楊 曉.藥品說明書之外的用法的若干問題及對策[J].中華風濕病學雜志，2004，8（8）：451.

[4] 邵 蓉.醫療機構涉藥人員執業風險防范與規避[J].中國藥房，2007，18（28）：2163.

[5] 黃 亮，申向黎，陳 力，等.正確認識并有效規范超說明書用藥行為[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（11）：949.

[6] 王電軍，尹邦良，喻風雷.鹽酸氨溴索在體外循環肺損傷中的保護作用[J].中國現代醫學雜志，2003，13（6）：17.

[7] Stettner S，Ledwozyw A.The effect of Ambroxol on bleomycin-induced changes in phospholipid composition of rat lung surfactant[J].Acta Physiol Hung，1995，83（2）：181.

[8] 張國清，朱光發.大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合征的研究[J].國外醫學-呼吸系統分冊，2003，23（2）：76.

[9] 衛生部，國家食品藥品監督管理局，國家中醫藥管理局.中藥注射劑臨床使用基本原則[Z].2008-12-24.

[10] Gazarian M，Kelly M，McPhee JR，et al.Off-label use of medicines：consensus recommendations for evaluating appropriateness[J].Med J Aust，2006，185（10）：544.

[11] 胡晉紅，楊樟衛.立體化藥學服務[J].藥學服務與研究，2008，8（5）：321.

Verification Grading and Overall Disposal for Off-Label Drug Use

LI Yu-tang，YANG Chang-yun，LI Yan-dan，YANG Sun-juan，GAN Hui-zhen
（PIVAS of No.180Hospital of PLA，Quanzhou 362000，China）

OBJECTIVE：To establish and carry out the workflow of grading and disposal of off-label drug use so as to ensure good prescription checking，and give advice and reference for the implementation of PIVAS in other hospitals.METHODS：Based on the practice of running prescription-checking in PIVAS of our hospital，the experience and methods of dividing off-label drug use into five grades such as“A”，“B”，“C”，“D”，“X”were introduced.RESULTS：The verification grading and overall disposal of off-label drug use greatly met the needs of clinical treatment and minimized the risk of drug therapy.CONCLUSION：Verification of off-label drug use reflects the value of prescription-checking pharmacist.The grading and disposal of off-label drug use contribute to orderly development prescription verification，which is worthy of spreading.

PIVAS；Prescription-checking pharmacist；Off-label drug use；Verification grading；Overall disposal

R952

C

1001-0408（2011）17-1574-03

＊藥師，碩士。研究方向：PIVAS處方審核與臨床藥學。電話：0595-28919453。E-mail：yuanhang51@163.com

#通訊作者：主管藥師。研究方向：藥事管理。電話：0595-28919452

2010-06-25

2010-10-09）

·制劑與工藝·