上海市長寧區藥品不良反應監測體系建設實踐體會

王魯萍，黃 楨（上海市長寧區中心醫院，上海市200336）

2001年12月1日正式實施的《中華人民共和國藥品管理法》第71條明確提出了“國家實行藥品不良反應（ADR）報告制度”，報告的3個主體為藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構。在美國，90%的ADR由藥廠的醫藥代表收集報告[1]。在我國，由于管理體制等原因，大部分藥品是通過醫療機構銷售的，約有75%的患者用藥經由醫師處方[2]，ADR也主要由醫療機構上報。據統計，2009年國家ADR監測中心共收到報表63.8萬余份，來自醫療機構的占84.6%。上述統計數據表明，現階段醫療機構不僅是診治疾病的主要場所，也是ADR發現、報告、處理和防范的主要場所，醫療機構ADR監測體系的規范與完善，直接影響著ADR監測工作的質量以及臨床ADR的防治。

我區位于上海市的西區，常住人口60余萬，區屬醫療機構包括2家二級綜合醫院、3家二級專科醫院、10個社區衛生服務中心，區內無三級醫院。2003年以來，在區衛生局、食品藥品監督管理局長寧分局的共同領導下，區屬醫療機構通過健全組織架構、完善制度建設、優化運作程序等手段，積極推進各單位ADR監測工作的開展，促使全區ADR監測工作取得良好成效。

1 健全組織，完善制度，為做好ADR監測工作奠定基礎

1.1 建立ADR監測機構

根據上海市衛生局《關于進一步開展本市臨床藥品不良反應監測工作的通知》精神，2003年1月，長寧區臨床ADR監測中心（以下簡稱“區中心”）成立，設主任、副主任、秘書等職，常設機構位于長寧區中心醫院，隸屬區衛生局醫管科管理。區中心成立后，制定相應工作制度與要求，督導區屬醫療機構成立各單位臨床ADR監測領導與工作小組，由業務院長領導、醫務科分管、藥劑科或質控部負責具體實施，全區臨床ADR監測工作正式啟動。

1.2 完善ADR監測網絡

長寧區中心醫院是區內最大的一家綜合性二級甲等醫院，年門/急診量100多萬人/次。早在2002年，該院就在院內逐步開展本院ADR監測工作，至當年年底共呈報ADR報告表131份。借助區中心平臺，該院在全區率先建立了內部ADR監測三級網絡——臨床一線醫務人員日常工作最為貼近患者，作為一級網絡成員，負責收集臨床ADR信息，填寫原始報告表；各科或專業組主任和護士長作為二級網絡成員，負責對ADR報告表的初步審核，主要判斷用藥與ADR的關聯性，以避免錯報，同時負責與院ADR信息員的溝通聯系；院ADR監測領導與工作小組作為三級網絡，成員包括分管院長、醫務科長、藥劑科主任、院ADR監測信息員等人，其中院ADR監測信息員由藥劑科人員擔任，主要負責全院ADR報表的收集、整理，核實與完善信息后統一呈報。

區中心成立后，區屬醫療機構也相繼成立了各單位的ADR監測領導與工作小組，確立了信息員，建立了各自的院內網絡呈報體系。經過7年的實踐，各單位網絡體系基本成熟，報告數量由2003年的472份上升至2010年的1 291份，報告質量也穩步提升。

1.3 加強ADR監測制度建設

區屬各醫療機構結合自身實際，制定符合院情、可操作性強的各項監測制度和程序。如，各單位均制定了本單位《藥品不良反應監測與報告制度》，明確報告流程，落實責任制，與考評掛鉤。某些單位還制定了獎懲制度、例會制度、“零報告”制度等。某些單位為了從環節上減少漏報，在藥房、輸液室、病房護理部設登記本，每月組織檢查。某些社區衛生中心將ADR監測工作納入本單位ISO9001質量控制體系，形成制度化、規范化管理。

2 提高認識，加強領導，充分發揮行政管理部門的組織協調和監督管理作用

2.1 領導重視是開展ADR監測工作的重要推手

區衛生局醫管科和食品藥品監督管理局長寧分局藥品科負責全區ADR監測工作的總體協調和管理。雙方聯合組成工作小組，建立巡查制度、例會制度、通報制度，設立專項基金，建立考核激勵機制，確定重點環節，落實責任制。各醫療機構領導層把開展ADR監測工作作為保障用藥安全、提升整體醫療服務水平的重要舉措，將其作為醫院藥事管理的重要內容之一。2003年，區中心醫院在領導重視、制度落實的基礎上，全年報告ADR300余份，效果顯著。

2.2 加強教育培訓是提高醫務人員認知度的主要手段

一方面，區屬各醫療機構利用院內《藥物簡訊》、定期組織學習《藥品不良反應信息通報》、參加各種形式的培訓等手段，組織專人積極宣傳ADR監測制度的重要性和必要性，逐步提高醫務人員上報ADR的自覺性，增強ADR報告的意識。另一方面，自區中心成立以來，每年請市中心及區中心報表審核與填報的專門人員對ADR報告表的填寫方式、填報中的疑點難點進行1～2次專項培訓和指導，以提高ADR報告表的規范性和質量。

3 開發基于醫院信息系統（HIS）的醫療機構電子監測平臺

醫療機構ADR監測信息員在收集報表的過程中可能都遇到過以下困難：紙質報表的獲取、保管、傳送不便；患者信息采集不便；報表統計、匯總、分析不便；監測信息的發布和反饋不便等。諸多不便直接影響醫務人員參與ADR監測工作的積極性，且因信息采集發布存在時間滯后、效率較低的現象，從而影響內部的藥品風險管理。

區中心醫院的信息化建設近年來走在全市同級醫院的前列。醫院利用自身信息化建設的優勢，基于HIS系統開發了適用于本院的ADR監測管理系統。醫師通過門診診間系統和病區電子病歷系統登錄，根據報表要求自動提取患者信息和藥品信息，顯著提高了報表填寫的效率，從而調動了醫師的積極性。醫師填寫的報告表只是初稿，保存在HIS系統中后，院ADR監測信息員定期匯總、統計，對報表中普遍缺失的藥品信息，如廠家、批號等進行完善，同時根據藥品說明書及相關文獻報道對關聯性作出初步評價。然后根據報告級別要求的報告時限，提請院ADR工作小組審核形成最終報告表，由ADR監測信息員登錄國家ADR監測網在線呈報。報告表從信息采集、評價、統計到各步驟審核并最終呈報，此一系列步驟無需紙質報表，在計算機系統中均能完成。報告表經上級ADR監測系統審核通過后，ADR監測信息員及時將有關信息在HIS系統中發布，提醒臨床注意可能存在的用藥安全隱患。

4 以ADR監測為切入點，促進臨床藥學工作的開展

臨床藥學是醫院藥學發展的方向，但基層醫療衛生機構由于運行體制、業務性質、藥學人員專業素質等因素影響，臨床藥學工作的開展面臨諸多困難，尤其是缺乏打開局面的有效方法。ADR監測是臨床藥學的一項主要任務，是保障安全合理用藥的關鍵。區中心醫院在2002年以ADR監測為切入點，在區屬醫療機構中率先開展臨床藥學服務。臨床藥師深入臨床一線初期，由于醫學相關知識較薄弱，而藥學知識又僅僅停留在書本層面，加之患者病理生理狀態復雜，藥師的臨床思維欠缺，往往對醫師用藥思路不熟悉，用藥建議被臨床采納的比例不高，臨床信任度較低。后來，臨床藥師及時調整工作思路，利用自身藥學知識豐富的特點，有針對性地開展工作。首先，關注患者各項檢查指標，如肝腎功能、三大常規以及X光、B超等一些特殊檢查，如若發現異常，首先排除藥物影響。如果不能完全排除，則建議醫師停藥，并充分闡明理由。在這種情況下，醫師為安全起見往往會采納藥師建議。如果后續治療證明藥師當初的判斷正確，醫師對藥師的信任度將會提升。此時藥師再積極宣傳ADR知識，指導醫師填寫ADR報告表，醫師的配合度也會增加。通過這種方法，藥師參與了多種ADR處理，如胺碘酮引起的肺纖維化、降脂藥導致的肝功能異常等。其次，住院患者往往病情較重，合并用藥較多，醫師有可能忽視藥品之間的相互作用。藥師在這方面也可以發揮較大作用。例如，患者由于使用廣譜抗菌藥后出現腸道癥狀，醫師停用該類藥品，換用窄譜抗菌藥，同時予患者口服活菌制劑調節腸道菌群。臨床藥師及時干預，避免了抗菌藥與活菌制劑合用導致的活菌制劑無效。再如，老年患者往往會使用一些活血化瘀類的中藥，抗感染治療時要特別注意頭孢哌酮可能引起的出血等。

以防治臨床ADR為切入點，臨床藥師的工作容易見成效，也利于醫藥之間有效地溝通，使臨床藥師的工作不流于形式，真正起到參與、指導臨床合理用藥的作用。

5 實踐中存在的問題和今后努力的方向

目前，我國的ADR監測報告系統正在逐步完善，但畢竟起步較晚，雖然報告數量已連續3年達到世界衛生組織推薦的理想監測系統的報告率，即每百萬人口年均ADR病例報告為200～400份，但在報告表的質量、嚴重ADR報告比例方面仍存在不足，對報告表的分析研究仍不深入，報告表的預警作用仍不能很好地體現。

5.1 存在的問題

我區的ADR監測網絡已較為完善，區屬各醫療機構的院內監測網及相關制度均已建立，ADR監測工作步入規范化發展道路，但在實際工作中仍存在一些問題。

首先，目前各單位的ADR監測工作僅停留在宣傳、報告、培訓等層面，幾乎未開展ADR研究，ADR信息的合理利用程度不高，對本單位藥品合理使用的指導作用未能充分顯現。其次，部分臨床醫師對ADR監測工作的重要性及意義仍未能完全領會，某些醫師因將ADR與醫療事故、醫療糾紛相聯系而充滿顧慮，因此往往以日常工作量較大等原因為借口，不愿呈報ADR。另外，盡管衛生局有專項資金支持臨床ADR監測工作，但經費較少，隨著報告數量的增加，近年來獎勵資金不能完全到位，在某種程度上也影響了報告人的工作積極性。

5.2 努力方向

5.2.1 強化“可疑即報”的原則 大量原始ADR信息的積累是發現ADR信號、研究ADR發生規律及防范ADR的基礎。盡管單一或個別報表的因果關系判斷缺乏依據，但只要及時報告已經發生的可疑ADR，國家食品藥品監督管理部門就可能收集到大量有關ADR報告，當報告積累到一定程度，就可能發現一些規律性的信號，因而可以及時采取措施，以各種方式發布信息，限制、停止有關藥品的生產、銷售和使用，避免同一藥品、同樣ADR重復發生，保護更多人群的用藥安全和身體健康，甚至保護下一代的安全和健康。

5.2.2 重視易發因素，確定重點監測人群及藥物 醫院ADR集中監測是指在一定的時間內，在某醫院中對所發生的有關ADR和藥源性疾病的各種情況進行不同規模的監測，并準確地統計出相關的數據，如ADR的發生率、危險度等[3]。這種監測既可以針對患有某種疾病的患者，也可以針對某種藥品來進行。基層醫療衛生機構平時承擔著繁重的醫療任務，面對的就診人群以社區患者居多，尤其有大量的老年人和兒童。在使用的藥品品種和規格較多、ADR監測人力物力不足的情況下，可以將老年人、兒童、肝腎功能有缺陷者、同時服用多種藥品的患者等有易發因素的患者作為重點監測人群，將重點人群使用的中藥、生物制品等類藥品作為集中監測的品種進行重點監測。這樣可以使ADR監測工作有的放矢，事半功倍。

5.2.3 強化醫、藥、護的協同作用 ADR監測對促進臨床藥學的發展具有重要意義，藥師在ADR監測工作中的重要作用毋庸置疑。而醫師是最了解患者生理病理狀態的人，是多數患者在醫院里最信任的人，是處方的開具者，是選擇藥品品種、規格和用法用量的決策者。護士是藥品的領取者，是藥物治療的直接實施人，也是發現患者用藥后可能出現反應的第一人。因此，像醫院中大多數工作一樣，ADR監測工作也需要醫、藥、護三者共同協作，充分發揮各自的積極性，從而提高醫療質量和護理質量。

5.2.4 加快ADR監測的信息化建設，構建信息溝通與反饋機制 要提高ADR監測和報告的效率，并實現信息共享，離不開計算機網絡系統的應用[4]。目前，有條件的醫院已陸續開展ADR監測的信息化建設。我區目前僅區中心醫院初步開展此項工作，通過局域網收集ADR報告表、向臨床反饋ADR信息等，但系統中尚有許多不完善之處。區內社區衛生中心采用的是同一HIS系統，性能較穩定，信息量全面，因此可以以此為平臺，借助區衛生局的領導力量，盡快建設全區ADR監測信息化網絡，實現ADR信息共享。同時與區藥品采購平臺信息對接，從而可以在第一時間對嚴重或群體ADR作出反應，真正保障人民用藥安全。

5.2.5 逐步開展ADR研究 ADR報告資料的分析、評價工作是ADR監測工作中的重要組成部分，通過對ADR情況進行科學的、客觀的、實事求是的評價，提供監測信息，以確保患者用藥安全。實踐已經證實，可疑藥品與所致ADR評價是一個相當復雜的問題，它需要評價人員既有較充實的藥學知識，同時又具有較豐富的臨床經驗。基層單位的個例評價是所有工作的基礎。因此，基層醫療衛生機構應充分發揮自身臨床一線工作的優勢，充分利用所收集的ADR資料，開展ADR信息處理和因果關系的評價，建立ADR數據庫，在信息上報和反饋臨床后，及時錄入數據庫中，可在條件成熟時作為開展ADR監測研究的依據。

6 結語

經過數年的實踐，我區基層醫療衛生機構在開展ADR監測工作方面取得了一定成績，ADR報告數量和質量都有了極大地提高。但醫療機構作為ADR監測的主體之一，要走的路還很長，需要政策支持、領導重視、醫藥護協作、全社會動員等多方努力，ADR監測工作才能真正起到保障廣大人民群眾用藥安全的目的。

[1] 邢 蓉，鄂 眉.中美兩國藥品不良反應監測狀況的比較[J].中國現代藥物應用，2010，4（10）：230.

[2] 廖廣仁，賴偉華.藥品不良反應監測工作的現狀及存在的問題[J].中國藥房，2004，15（3）：137.

[3] 王魯平.醫療單位在藥品不良反應監測工作中的重要作用[J].藥物不良反應雜志，2001，3（2）：100.

[4] 梁 毅，葛衛紅，劉 瑩，等.優化醫療機構藥品不良反應監測與報告體系及其運作機制的探討[J].中國藥房，2005，16（3）：169.