獲知藥敏情況下腸球菌感染患者的藥學監護

張德珍

（南寧市邕寧區人民醫院藥劑科，南寧市 530200）

獲知藥敏情況下腸球菌感染患者的藥學監護

張德珍＊

（南寧市邕寧區人民醫院藥劑科，南寧市 530200）

目的：探討獲知藥敏情況下腸球菌感染患者個體用藥方案的制訂。方法：對臨床藥師參與3例腸球菌感染患者的藥學會診進行分析。結果：用藥方案得到臨床認可并實施，最終達到治療的預期目的。結論：腸球菌耐藥情況嚴重，臨床藥師參與用藥方案制訂，可以增加藥物使用的合理性，提高抗感染治療水平。

腸球菌感染；藥學監護；治療；用藥方案

隨著頭孢菌素類的廣泛應用，各種腸球菌屬（Enterococcus）感染有增多趨勢[1]。腸球菌屬細菌對常用抗菌藥物具有天然耐藥和獲得性耐藥的特點，臨床用藥選擇有一定難度。腸球菌感染的治療一般按藥敏結果用藥。為確保療效、避免過多地使用萬古霉素、延長其使用壽命，應重視用藥方案的制訂。筆者對3例腸球菌感染患者進行藥學會診，提供的用藥方案得到臨床醫師的采納，并對患者的治療過程實施藥學監護，最后取得了很好的療效，現總結如下。

1 病例分析

1.1 病例1

1.1.1 基本情況：患者，女，30歲，壯族。因剖宮產術后10d，反復發熱、腰痛，于2009年12月17日急診入院。體格檢查：體溫（T）37.4℃，脈搏（P）98次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）120/83mmHg（1mmHg＝133.322Pa），心肺聽診未聞雜音，腹部稍脹，手術疤痕愈合可。血常規：白細胞（WBC）22.5×109·L－1，中性粒細胞（N）百分比85.5%，紅細胞（RBC）2.48×1012·L－1，血紅蛋白（HGB）70g·L－1，血小板（PLT）494×109·L－1。尿常規：尿潛血3+、白細胞2+、尿蛋白+－，紅細胞鏡檢每高倍鏡視野（Hp）++，白細胞鏡檢（++）·Hp－1。患者無藥物、食物過敏史，無煙酒不良嗜好。診斷：（1）晚期產后出血；（2）產褥期感染；（3）剖宮產術后。入院后給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉1.5g，靜脈滴注（ivgtt），q8h，聯合甲硝唑0.5g，ivgtt，q8h。治療9d，患者仍發熱，體溫波動在37.6～38.0℃，血象WBC 11.8×109·L－1，N百分比82.9%，宮頸分泌物2次分離出糞腸球菌，對青霉素、氨芐西林、四環素、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、萬古霉素、呋喃妥因敏感，對諾氟沙星、紅霉素、利福平耐藥。因感染控制不佳，請臨床藥師會診。

1.1.2 給藥方案：臨床藥師了解病情后，分析該患者宮頸分泌物2次分離出糞腸球菌，考慮為糞腸球菌感染的可能性大，根據體外藥敏試驗結果，除諾氟沙星、紅霉素、利福平耐藥，其余均敏感，細菌耐藥程度不高。患者為哺乳期婦女，故推薦使用氨芐西林鈉2.0g，ivgtt，q8～6h。考慮到盆腔感染可能合并有厭氧菌，故在氨芐西林的基礎上聯合應用克林霉素0.6g，ivgtt，q12～8h。并建議用藥前再次送標本培養。

1.1.3 藥物治療監護計劃：（1）氨芐西林鈉：2.0g藥物宜溶于0.9%氯化鈉注射液100mL中，單獨靜脈滴注；不良反應以過敏多見，用藥前先皮試陰性后給藥；皮疹發生率高，通常發生于治療5～7d后，用藥過程注意觀察蕁麻疹或斑丘疹或其他皮膚反應的發生。（2）克林霉素：因可引起靜脈炎，0.6g藥物應加入不少于100mL的輸液中，至少滴脈滴注20min；可能有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應，可給予腸道活菌制劑；偽膜性腸炎發生率相對較高，如出現發熱、腹脹、腹痛、大量腹瀉、大便呈黏液膿血樣應高度懷疑為本病，立即停藥；藥物在母乳中濃度較高，用藥期間暫停哺乳。

1.1.4 患者用藥教育：用藥過程如有胸悶、咳嗽、面潮紅、腹痛腹瀉等應立即告知醫師；出現紅斑、瘙癢等皮膚反應也應告知醫師；注意觀察大便次數、顏色、性狀等變化，如大便次數增多、大便呈黏液膿血樣應告知醫師；除以上提及，其他不適均應告知醫師。用藥期間暫停哺乳。

1.1.5 療效評價：患者用藥第2天T降至正常；第5天，患者一般情況好，下腹無明顯疼痛，血常規基本正常；繼續用原方案治療7d后患者痊愈出院。

1.1.6 分析：患者剖宮產術后感染，感染部位在腹腔或盆腔。病原菌通常為生殖道需氧菌和厭氧菌的混合感染。生殖道需氧菌有大腸埃希菌、腸球菌等，厭氧菌有擬桿菌屬、消化鏈球菌等。本例經驗用藥為頭孢哌酮/舒巴坦鈉，該藥組織分布廣，在腹水、子宮內膜、肌層等組織中均可達有效治療濃度。經驗應用于腹腔和盆腔感染是可以的（覆蓋大腸埃希菌、擬桿菌屬、消化鏈球菌）。但是腸球菌對頭孢菌素天然耐藥，長期使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉可將其篩選出來。而腸球菌也是腹腔、盆腔感染的重要致病菌，所以藥師推薦在腹腔、盆腔感染時用廣譜青霉素類藥物對病原菌的覆蓋會更廣些。

1.2 病例2

1.2.1 基本情況：患者，女，89歲，漢族。因尿頻、尿痛、尿渾濁等臨床表現于2010年2月20日入院。查體：T37.0℃，P70次/min，R 18次/min，BP 130/70mmHg。神志清醒，臥床，顏面無浮腫，鞏膜無黃染，兩肺呼吸音粗，無音，心臟和腹部檢查未見異常。血常規：WBC 6.2×109·L－1，N百分比61.4%，RBC 2.55×1012·L－1，HGB116g·L，PLT243×109·L－1。尿常規：尿潛血3+、白細胞3+、膿細胞鏡檢（+）·Hp－1，紅細胞鏡檢（+）·Hp－1，白細胞鏡檢（+++）·Hp－1。患者有青霉素、紅霉素過敏史，既往有糖尿病、高血壓病，左股骨頸骨折近3月和反復尿路感染病史。診斷：（1）尿路感染；（2）2型糖尿病；（3）高血壓病；（4）左股骨頸骨折。予頭孢他啶抗感染治療。治療17d后尿頻、尿痛不緩解，連續3次中段尿培養出屎腸球菌，細菌僅對萬古霉素、四環素敏感。因為藥物選擇有困難，醫師請求臨床藥師會診，協助制訂用藥方案。

1.2.2 給藥方案：結合病史，患者中段尿多次培養出屎腸球菌，考慮該患者為屎腸球菌感染的可能性大。根據體外藥敏試驗結果，細菌僅對萬古霉素、四環素敏感。臨床藥師推薦使用米諾環素膠囊100mg，po，每日1～2次，首次負荷劑量200mg。原因是米諾環素在常用的四環素類藥物中屬于抗菌作用較強者，具有廣譜、高效和長效的特點。暫不推薦使用萬古霉素的原因是萬古霉素腎臟毒性大，而患者年齡大，腎功能呈生理性衰退，且患者有影響腎病的糖尿病為基礎病；患者不發燒，血常規正常，尿路感染癥狀輕；屎腸球菌的毒力較弱且耐藥程度比糞腸球菌高，對萬古霉素的敏感性不如糞腸球菌，如果應用萬古霉素耐藥后有可能引起其他低級的藥物耐藥，致使再次受感染而無藥可用。

1.2.3 藥物治療監護計劃：米諾環素可與多價金屬離子形成不溶性絡合物而影響吸收，因此不宜同時給予鐵劑、鈣劑、氫氧化鋁及鎂鹽等藥物；與其他肝毒性藥物同用時應謹慎；用藥過程可適當補充維生素K；因可引起腸道菌群改變，服藥期間如出現腹痛、腹瀉癥狀，可給予腸道活菌制劑；可有肝內膽汁郁積、肝功能衰竭等肝毒性，應觀察有無肝炎樣反應，用藥10d以上應監測肝功能；可使血尿素氮升高，有引起間質性腎炎的個例報道，注意監測患者腎功能；出現眩暈、耳鳴、共濟失調伴惡心、嘔吐等前庭功能紊亂時，宜停止用藥；可影響周圍血象，應定期檢查血常規；出現過敏反應綜合征（皮疹或剝脫性皮炎、嗜酸性粒細胞增多、肝炎、局限性肺炎、腎炎、心肌炎）、狼瘡樣綜合征（關節痛、關節炎、關節僵直、發熱、肌痛等）、血清病樣綜合征（發熱、蕁麻疹、關節痛等）應立即停藥。

1.2.4 患者用藥教育：因其可引起食管潰瘍，不應在臨睡前服藥，宜站立或坐立吞服，避免膠囊滯留于食道，服用藥物時至少飲用100mL水；可能引起光敏皮炎，用藥期間避免日曬。肛門和外陰部位出現瘙癢或辣痛以及有口腔白斑、皮膚紅斑、皮疹、哮喘等情況時應告知醫師；除以上提及，其他不適均應告知醫師。

1.2.5 療效評價：患者服藥10d，尿頻、尿痛消失，中段尿培養無屎腸球菌生長，繼續用藥5d，中段尿培養示無菌生長，停藥。

1.2.6 分析：因為該患者為醫院獲得尿路感染，此類患者感染的主要病原菌仍以大腸埃希菌較常見，所占比例（30%～50%）遠較社區感染者（80%）為低。其他常見病原菌為腸球菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和變形桿菌屬。凝固酶陰性葡萄球菌也為醫院尿路感染較常見病原菌，約10%的尿路感染為念珠菌屬。一般初始治療3～4d后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，結合實驗室細菌培養結果評價其意義，調整抗感染藥，并重復病原學檢查。本患者用藥時間自2月20日－3月29日，共24d，未及時送檢標本是不妥的。原經驗用藥頭孢他啶為第3代頭孢菌素，具廣譜抗菌作用，特別對革蘭陰性菌作用強。該藥組織分布良好，尿液中濃度甚高，經驗應用于尿路感染是可以的。但是腸球菌對頭孢菌素天然耐藥，長期使用可將其篩選出來。而且腸球菌也是醫院尿路感染的常見致病菌，所以藥師推薦在醫院尿路感染初始經驗性抗感染治療時，應在用藥前及時留取標本送細菌培養，遇到耐藥腸球菌引起的尿路感染，可選擇四環素類藥物進行治療。

1.3 病例3

1.3.1 基本情況：患者，男，51歲，漢族。因4d前受涼后出現畏寒、發熱、咳痰、腹痛，門診治療無效于2010年3月8日入院。查體：T 38.4℃，P 118次/min，R20次/min，BP 121/76mmHg，神志清，呼吸平穩，兩肺呼吸音粗，兩下肺聞及中等量細小濕音，心臟和腹部無異常。實驗室檢查：WBC 13.6×109·L－1，N百分比91.1%，RBC 4.40×1012·L－1，HGB 140g·L－1，PLT 51×109·L－1，血糖 24.82mmol·L－1。電解質：K+4.6mmol·L－1，Na+123mmol·L－1，Cl－185mmol·L－1。尿常規：尿潛血3+、葡萄糖3+、酮體3+。胸片示：兩肺炎性改變。2010年3月11日20時50分，患者出現寒戰、高熱、意識欠清，面色紅，呼吸促，脈搏細、快，律齊，T40.5℃，血WBC2.58×109·L－1，N1.55×109·L－1，PLT51×109·L－1，P 150次/min，R35次/min，BP 100/58mmHg，擬診感染性休克，急予配血、多通道快速補液、多巴胺靜脈滴注和吸氧等搶救。2010年3月13日，肝膽B超提示：肝膿腫。肝臟CT示：低密度病灶內見多個小氣片狀氣體影。患者無藥物、食物過敏史，有煙酒不良嗜好。既往2型糖尿病6年，未系統治療。診斷：（1）敗血癥；（2）肝膿腫；（3）感染性休克；（4）社區獲得性肺炎；（5）血小板減少；（6）2型糖尿病。入院后先后給予哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等抗菌藥物治療。在治療過程中，連續2次靜脈血培養出糞腸球菌，細菌對氨芐西林、萬古霉素敏感，對青霉素、四環素中介，對其余實驗藥品耐藥，慶大霉素最低抑菌濃度（MIC）＞500mg·L－1。于2010年3月22日予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g，ivgtt，q8h，莫西沙星0.4g，ivgtt，qd和替硝唑0.8g，ivgtt，q12h三聯抗感染治療。2010年3月29日，患者T仍有38℃，WBC12×109·L－1，N百分比84.9%，時有咳嗽并咳出黃白色黏痰，故請臨床藥師會診，指導用藥。

1.3.2 給藥方案：根據病史和病原檢查情況，考慮該患者為因免疫力低下后糞腸球菌引起的血流感染可能性大，細菌來源于腹腔。藥敏結果細菌對氨芐西林、萬古霉素敏感，對青霉素、四環素中介，對其余藥物耐藥。因細菌對慶大霉素高水平耐藥，選用氨基糖苷類藥物聯合治療，已起不到協同效應，故失去了應用價值。患者為中年男性，有基礎疾病，感染嚴重，應使用對糞腸球菌作用強大的藥物。故臨床藥師推薦萬古霉素1.0g，ivgtt，q12h。同時考慮，患者肺部感染及肝膿腫未控制，尚須繼續治療肺部感染和肝膿腫。推薦聯合哌拉西林/他唑巴坦4.5g，ivgtt，q8h，一方面可利用哌拉西林對腸球菌的作用幫助萬古霉素，另一方面覆蓋其他可能的病原菌。

1.3.3 藥物治療監護計劃：（1）萬古霉素1.0g至少加200mL液體，滴注時間在1h以上；單獨靜脈滴注；盡可能避免與各種腎毒性藥物合用；用藥期間注意監測血藥濃度；延長給藥時間，用藥前使用抗組胺藥常可避免紅人綜合征出現；給藥期間定期復查尿常規與腎功能，必要時監測聽力。（2）哌拉西林/他唑巴坦：對本品或青霉素類藥物和他唑巴坦過敏者禁用；用藥前應進行青霉素皮膚試驗。可影響凝血功能，用藥過程中出現出血現象時需停藥。

1.3.4 患者用藥教育：輸注哌拉西林/他唑巴坦過程如有胸悶、咳嗽、面潮紅、腹痛腹瀉等應立即告知醫師；有惡心、嘔吐、消化不良、刷牙時有出血、身體任何部位有出血點等應告知醫師；出現耳鳴、聽力減退、發熱、皮疹和瘙癢以及輸注萬古霉素時有皮膚潮紅、心慌時應告知醫師；除以上提及，其他不適均應告知醫師。

1.3.5 療效評價：患者用藥第2天，T降至正常，第5天后血常規恢復正常，第7天停用哌拉西林/他唑巴坦，第10天血培養細菌陰轉，萬古霉素繼續使用5d。用藥期間血藥濃度峰值、谷值均在正常范圍內。

1.3.6 分析：本患者為醫院獲得血流感染。醫院獲得血流感染的細菌種類常見有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、念珠菌屬等。經驗用藥頭孢哌酮/舒巴坦聯合莫西沙星和替硝唑，本方案雖然抗菌譜廣，但腸球菌對頭孢菌素天然耐藥；莫西沙星為喹諾酮類，對腸球菌雖有作用，但藥敏結果已提示對喹諾酮類耐藥；替硝唑對腸球菌無作用，因此該方案不能控制患者的血流感染。藥師建議對醫院獲得血流感染等嚴重感染，可根據病原檢查結果和藥敏情況，選擇抗菌作用強的藥物進行“重錘出擊”以迅速控制病情惡化。

2 討論

腸球菌為鏈球菌科細菌，對人類致病者為糞腸球菌（85%～95%）和屎腸球菌（5%～10%）。目前，腸球菌已成為引起醫院感染的主要致病菌之一。腸球菌的耐藥分為固有耐藥和獲得性耐藥。固有耐藥由染色體介導，表現為腸球菌對頭孢菌素類、低水平的氨基糖苷類、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑天然耐藥。獲得性耐藥為腸球菌與各種抗生素接觸過程中產生，由質粒、轉座子和整合子等介導的耐藥基團引起。2008年中國細菌耐藥性監測（CHINET）顯示[2]，3207株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌分別占47.4%（1520/3207）和41.8%（1339/3207），兩者中均出現少數菌株對萬古霉素和替考拉寧耐藥，其中糞腸球菌6株，屎腸球菌43株。糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥性有差異。糞腸球菌對氨芐西林、青霉素耐藥率均＜5%，而屎腸球菌對上述藥物耐藥率接近90%[3]。

臨床藥師參與臨床查房或會診時，如果遇到患者反復發熱，血象升高，尤其是N升高，原感染病灶在消化道或生殖道，長期應用廣譜抗菌藥物如頭孢菌素、碳青霉烯類等，應懷疑為腸球菌感染。不同的腸球菌菌種藥物敏感性各異，應根據藥敏結果選擇藥物。在獲知藥敏情況下的一般性藥物選擇原則為：（1）輕癥如泌尿道、生殖道以及傷口、皮膚軟組織感染，可單用1種敏感藥物治療，如給予青霉素、氨芐西林、喹諾酮類藥物；（2）嚴重感染，如敗血癥、心內膜炎、腦膜炎等，予大劑量青霉素、氨芐西林（或氨芐西林/舒巴坦）聯合氨基苷類，或直接應用萬古霉素；（3）萬古霉素耐藥者，可給予利奈唑胺等。萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺是目前國內治療腸球菌感染的最有效藥物，應嚴格掌握用藥指征，避免耐藥菌株的產生。

（本文承蒙廣西壯族自治區人民醫院陳曉宇博士指導，特致謝忱！）

[1] 汪 復，張嬰元主編.實用抗感染治療學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2004：553.

[2] 汪 復，朱德妹，胡付品，等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2009，9（5）：321.

[3] 賴善城，林素珍，毛 平.我院2006－2008年糞腸球菌和屎腸球菌耐藥性分析[J].中國藥房，2010，21（30）：2836.

Pharmaceutical Care for Patients with Enterococcal Infection in the Context of Learning about Drug Sensitivity

ZHANG De-zhen
（Dept.of Pharmacy，Nanning Yongning District People’s Hospital，Nanning 530200，China）

OBJECTIVE：To investigate the formulation of individual drug regimen for patients with enterococcal infection in the context of learning about drug sensitivity.METHODS：The pharmaceutical consultation in which clinical pharmacists participated for 3patients with enterococcal infection were analyzed.RESULTS：Drug regimen was accepted and executed，and the purpose of treatment was achieved.CONCLUSION：Since a serious drug resistance is common，the participation of clinical pharmacist in pharmaceutical consultation may promote reasonable drug use and the level of anti-infection therapy.

Enterococcal infection；Pharmaceutical care；Treatment；Drug regimen

R978.1；R969.3

C

1001-0408（2011）18-1726-03

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學。電話：0771-4712506。E-mail：zdz640424@163.com

2010-09-27

2010-12-06）

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