周宜軒痹證從虛辨治經驗

黃傳兵

周宜軒教授系國家中醫藥管理局名老中醫，國務院特殊津貼獲得者，全國第三四批老中醫藥繼承人指導老師，從醫40余年，學驗俱豐。筆者有幸師從周老，并就周老關于痹證治療經驗整理如下。

1 先辨寒熱虛實，標本先后

周老認為，痹證是指由于風、寒、濕、熱之邪，閉阻經絡，氣血運行不暢，引起以肢體關節、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、重著、麻木甚或活動不利為主要癥狀的病證。素體虛弱、臟腑虧虛、正氣不足是本病的主要內因，其中又以肝脾腎虧虛為主。肝腎虧虛，脾失健運，氣血生化乏源，氣血不足則營衛失調，腠理不固，衛外不密，風濕寒熱之邪乘虛而入，發為痹病。風寒濕成痹日久，則五臟氣機紊亂，升降無序，導致臟腑經絡功能失調，氣血津液運行乏力，產生痰瘀，痰瘀又可成為致病因素，加重臟腑的虧虛，故辨證當以風寒濕熱之邪致痰瘀凝結、脈絡痹阻為標，正氣不足，肝脾腎虧虛為本。初病邪實為主，當治其標，久病本虛為主，宜治其本。

臨證以關節有無關節紅腫熱痛為辨證要點，風濕熱痹多見關節紅腫灼熱疼痛，惡冷惡熱;而風寒濕痹以關節腫痛為主，無紅腫灼熱，喜熱惡冷。新病多實，久病多虛。實痹者，發病較急，痛勢較劇，脈實有力;虛痹者，發病較緩，痛勢綿綿，脈虛無力。病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結、肝腎虧虛之虛實夾雜證。然各證之間病因病機多錯雜相關，且可變異轉化、兼夾相見。

2 治虛痹調和氣血，標本兼治

痹證日久不愈，可致人體正氣虧損、瘀血阻絡，癥見關節畸形、疼痛，時輕時重，或呈游走性，屈伸不利，皮膚結節或瘀斑，形體消瘦，神疲乏力，肌膚麻木，短氣自汗，面色、爪甲淡白，頭暈目眩，舌質紫黯或有瘀斑。此乃邪傷于絡、痰瘀凝結、氣血不足、筋脈肌肉失卻濡養所致，治當以益氣活血、化瘀通脈，以求氣血和，經脈通，痹痛除，此即“氣血流暢，痹痛自已”之意。臨床常見以下兩種情況:一是氣血虧損，特征為關節疼痛伴氣血兩虧之象。周老常用《醫學衷中參西錄》之加味黃芪桂枝五物湯，以和營之滯，助衛之行，益氣養血通絡。芪歸配伍，益氣生血，增強養血活血之效;酌加片姜黃、秦艽、威靈仙、防風等以疏通開痹;增黨參、白術、佛手以健脾調氣;二是肝腎精血虧損。特征為肢體關節疼痛，屈伸不利，腰膝酸軟，舌質光紅少苔。本證可由過用溫燥之劑或長期大量使用腎上腺皮質激素而致，全身狀況較差。周老認為，用一般祛風散寒除濕之品癥狀反而加重，此時可宗張景岳治久痹之法:“只宜峻補真陰，宣通脈絡，使氣血得以流行，不得過用祛風等藥，再傷陰氣，反增其病。”方用獨活寄生湯，以熟地、白芍、當歸、川芎、首烏養血活血，桑寄生、杜仲、懷牛膝、山萸肉補肝腎強筋骨、壯腰膝，兼以獨活、白芷、防風、細辛祛風濕止痹痛，標本兼治，扶正祛邪。

3 精研藥性，靈活遣藥，直達病所

周老常云:“臨證如臨陣，用藥如用兵。”遣方用藥頗有造詣，常把調和氣血藥分為補氣活血藥如黃芪、黨參等，養陰活血藥如生地、紫河車等，養血活血藥，如當歸、白芍等，以及活血止痛藥如延胡索、乳香等，活血通絡藥如水蛭、莪術等，活血通痹藥如雞血藤、天仙藤等共17類，執此在臨床中執簡馭繁，用藥精當。還常注意辨證辨病相結合，循經辨證，指導用藥，使藥達病所，明顯提高治痹療效。如上肢痛加羌活、姜黃，下肢痛加獨活、牛膝，脊柱痛加鹿角片、當歸，腎經用狗脊、菟絲子，脾經用大黃、萆薢等，療效滿意。

4 典型驗案

胡某，女，57歲，患類風濕關節炎20余年，輾轉多家醫院求治，先后服用過潑尼松、甲氨蝶呤、環磷酰胺、來氟米特、雷公藤多苷片等藥物以及血漿置換等方法，罔效，漸至雙手足關節畸形。1年前，出現白細胞減少，脾大，在院外診斷為費爾蒂綜合癥，予以激素治療，效果不顯，求治我處。癥見關節疼痛畸形，短氣自汗，面色、爪甲淡白，頭暈目眩，舌質紫黯或有瘀斑，脈細弱。查:雙手小關節畸形，壓痛，雙膝關節壓痛明顯，行走困難，脾肋下3.5cm，質韌，無觸壓痛;WBC 1.7 × 109，Plt62 × 109，ESR 76mm/h，RF138u/ml。診斷為痹證之氣虛血瘀痹阻型，治當以益氣活血化瘀通脈，擬方如下:炙黃芪20g，酒當歸 10g，大川芎 10g，嫩桂枝 10g，炒白芍 10g，秦艽10g，黨參 12g，制黃精 10g，川懷牛膝各 10g，焦白術10g，女貞子 10g，佛手 6g，炙甘草 6g，7 劑。二診:藥后關節疼痛好轉，短氣自汗，頭暈目眩消失，飲食可，偶有口干癥狀，上方加太子參12g繼進14劑。三診:關節疼痛明顯好轉，行走無礙，飲食可，復查WBC3.5 × 109，Plt82 × 109，ESR 36mm/h，RF92u/ml。患者痹證日久不愈，正氣虧損，氣血不足，瘀血阻絡，氣血運行障礙，筋脈肌肉失卻濡養而致諸癥，方以黃芪桂枝五物湯合四物湯以益氣活血、養血通絡，佐以化瘀通絡除痹之劑，以達扶正祛邪之目的。