婦科寒熱虛實夾雜證臨床診治體會

劉鴻雁

(河南中醫學院第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

1 上熱下寒

案1:李某，女，28歲，已婚。主訴:痛經 2年。患者2年前因經期過量飲冷致經來腰腹冷痛，遇熱或揉按痛減，現逐漸加重至雙下肢困乏;經色暗紅，經量少，經期7～9d，但平素愛上火，經常口臭，口舌生瘡，便干，甚至經期也是如此，經后稍減輕，舌質暗紅，苔微黃，脈弦稍數。B超檢查示:子宮附件均無異常。白帶常規檢查:無異常。診斷:痛經(上熱下寒型)。辨證:胃火盛，貪食生冷，冷寒客于沖任、胞中，以致經血滯不暢，留聚而痛。治療:經期治以溫經祛瘀、滋陰養血，非經期治以清胃瀉火、滋陰增液、補腎。方藥:經期以溫經湯(《金匱要略》)加減:吳茱萸 10g，當歸 156g，白芍 15g，川芎 10g，人參 10g，桂枝 6g，阿膠 6g，牡丹皮 10g，生姜 6g，半夏 12g，麥冬10g，黃連6g，7劑，1d 1劑分早晚2次水煎溫服。非經期以玉女煎加減:生石膏40g，熟地20g，麥冬15g，知母 10g，川牛膝 10g，澤瀉 10g。7 劑，1d 1 劑分早晚2次水煎溫服。

按:患者是陰虛胃火盛體質，故平素愛飲冷、食涼。經期患者貪食生冷，內傷于寒，寒邪客于沖任、胞宮，經血凝滯不暢故痛。上熱下寒，陰陽格拒，惡性循環，癥狀逐漸加重。治宜經期以溫經祛瘀止痛為主，少佐清胃熱藥，故用溫經湯加黃連;非經期治以清胃熱、滋陰補腎，故用玉女煎加澤瀉以增加降火之力。

2 上寒下熱

案2:曹某，女，33歲，已婚。主訴:白帶量多2月，加重7d。患者平素胃脘時常冷痛，飲涼或食冷加劇，得溫痛減，納差，食后胃脘脹悶不舒;腰腹脹痛或墜痛，帶下量多，色黃質稠有臭穢氣，時有陰癢，舌紅苔白微黃，脈弦微數。B超檢查示:子宮附件均無異常。白帶常規檢查:清潔度Ⅲ°，診斷為帶下證(上寒下熱型)。辨證為脾虛濕盛，日久化熱，損傷任、帶而致帶下，治宜清利濕熱。方藥為止帶湯加減:茯苓 20g，澤瀉 15g，車前子 30g，梔子 10g，赤芍10g，丹皮 10g，茵陳 15g，黃柏 15g，川牛膝 10g，干姜10g，肉桂 9g，黨參 10g，砂仁 10g，厚樸 15g，枳殼15g。7劑，1d 1劑分早晚2次水煎溫服。

按:中醫認為，胃主受納，脾主運化，脾胃虛寒，受納運化功能失常，水谷精微不能上輸以化血，聚而成濕，蘊久化熱，傷及任、帶而為帶下。方中肉桂、干姜可溫中暖脾散寒，厚樸、枳殼可散滿除痞;黨參益氣補中，茯苓、澤瀉、車前子利水除濕，梔子、丹皮、茵陳、黃柏清熱解毒，赤芍涼血活血，川牛膝引藥下行，全方共奏溫中通經活絡、清利濕熱之功。

3 寒濕夾雜

案3:吳某，女，26歲，已婚。主訴:白帶量多月余。患者平素怕冷(即便是在氣溫30℃左右的房間里，晚上睡覺也要蓋被子)，小便次數多，白帶量多，質黏稠，色白，陰癢，舌淡邊尖瘀斑，舌根苔白，脈沉。B超檢查示:子宮附件均無異常。白帶常規檢查:無異常。診斷:帶下證(寒濕夾雜型)。辨證:陽虛濕盛，濕濁凝聚下焦而致。治宜溫陽祛濕，方藥為少腹逐瘀湯加減:當歸 15g，赤芍 15g，川芎 15g，五靈脂15g，沒藥 10g，官桂 9g，干姜 10g，小茴香 9g，陳皮12g，半夏 12g，茯苓 15g，甘草 6g，7 劑，1d 1 劑分早晚2次水煎溫服。

按:陽虛之體，機能減退，胃之熟腐功能低下，脾之健運功能不足。誠如葉天士謂之“胃陽不旺，濁陰易聚”。濁陰者，水谷不歸正化或外濕稽留，陰寒濕濁凝聚而成帶下。方中當歸、赤芍、川芎、生蒲黃、五靈脂、沒藥活血祛瘀，元胡理氣活血止痛，官桂、干姜、小茴香補火助陽、溫經散寒，二陳湯健脾燥濕、順氣和中化痰。

婦科寒熱虛實夾雜證其“成因復雜，患者多為慢病、久病，或長期處于亞健康狀態，正氣本虛，氣陰兩傷，或陰陽虛損，邪氣已衰或未衰，諸醫雜治，用藥不當，或自服各種保健食品，或平素飲食不節，冰涼、辛辣、香燥、厚味雜服”[1]，或情志異常，又“婦女之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也(《靈樞·五音五味》)”。致使臟腑功能失常，氣血失調，沖任督帶損傷，胞宮受損，以及腎、天癸、沖任、胞宮生殖軸失調，故臨床診治首當辨清病因主次，用藥配伍精當方可獲效。

[1]唐可偉.王暉辨治寒熱虛實夾雜證經驗初探[J].中醫藥臨床雜志，2009，21(6):495-496.