婦科抗菌藥物的應用原則及現狀分析

張家佳，趙純全（重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科，重慶市 400016）

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，臨床應用十分廣泛。目前，我國婦科不合理應用抗菌藥物現象普遍存在，導致耐藥菌株增多，臨床療效降低。在2011年“世界衛生日”主題活動上，衛生部將決心采取系列措施加強抗菌藥物臨床應用管理，并開展“全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動”，以減少抗菌藥物不合理應用現象。現將婦科抗菌藥物應用現狀及存在的問題進行分析，以促進抗菌藥物應用的合理化和規范化。

1 婦科生殖道感染性疾病的抗菌藥物應用

婦科生殖道感染性疾病是由多種病原微生物（如細菌、病毒、真菌及原蟲等）引起的生殖系統炎癥，主要包括外陰炎、陰道炎、宮頸炎及盆腔炎性疾病，此外還有特殊病原體導致的炎癥（如生殖器結核）。女性由于解剖及生理原因，自身具有防御功能，但當自然防御功能受到破壞或者自身免疫力降低時，內源性菌群或外源性致病菌侵入均可能導致炎癥的發生。

1.1 抗菌藥物選擇原則

根據患者的癥狀、體征、血常規及分泌物檢查，需盡早明確感染病原體，選用有針對性的抗菌藥物。抗菌藥物品種的選用原則，應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即根據細菌藥敏試驗的結果而定。住院患者必須在開始進行抗菌治療之前留取相應標本，立即送細菌或病原體培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診患者可根據病情需要作藥敏試驗；危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，待獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

根據致病菌和藥物特點選用抗菌藥物。按藥物的抗菌作用、體內分布過程及不良反應等選擇用藥，各種抗菌藥物的藥效學和藥動學特點不同，具有不同的臨床適應證。

抗菌藥物分為濃度依賴型和時間依賴型2大類。對于占絕大多數的濃度依賴型抗菌藥物，婦科常用的有氨基糖苷類、喹諾酮類和硝基咪唑類等，其血藥峰值濃度超過最低抑菌濃度（MIC）8～10倍即可，推薦每日1次或2次給藥，延長用藥間隔；少數時間依賴型抗菌藥物，如β-內酰胺類、大環內酯類及磺胺類，其抗菌活性與用藥時間長短密切相關，通過增加藥物劑量并不一定能提高臨床效果，根據抗菌藥物血藥濃度半衰期決定每日用藥2～4次。因此，根據各種抗菌藥物的特點正確選用抗菌藥物尤為重要[1]。

抗菌藥物的聯合應用要有明確指征:可用單一藥物有效治療的感染，就不需聯合用藥，僅在下列情況時有聯合用藥的指征:（1）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染（2種或2種以上病原菌感染）；（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染；（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病等；（5）由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。需要注意的是，聯合用藥后藥品不良反應可能會增多[2]。此外，需要根據患者年齡、是否有并發癥及基礎病、是否為妊娠或哺乳期等謹慎選用抗菌藥物。

1.2 抗菌藥物應用現狀

目前，陰道炎、外陰炎、宮頸炎均需要根據病原菌的感染情況選用抗菌藥物進行治療，如一般性細菌性陰道炎，合并革蘭陰性（G－）菌及厭氧菌感染，常使用口服廣譜抗生素如喹諾酮類，并聯合局部使用抗厭氧菌的栓劑，喹諾酮類對婦科炎性治療效果好，但易出現胃腸道反應。對于特殊病原體感染，如真菌、支原體、衣原體、滴蟲等，則需要針對性用藥。真菌感染使用抗真菌藥（咪康唑栓，反復者可聯合口服氟康唑）；支原體及衣原體感染，有癥狀的大多根據藥敏試驗結果選用敏感的大環內酯類藥，無明顯癥狀者不予積極處理；滴蟲性陰道炎予口服或局部使用甲硝唑或替硝唑，根據炎癥程度用藥3～7 d。

盆腔炎性疾病的病原體有內源性和外源性2種來源，二者可單獨存在也可同時存在，通常為混合感染，故抗菌藥物選擇以廣譜抗菌藥物及聯合用藥為主。根據藥敏試驗結果來選用抗菌藥物比較合理，但通常需在獲得實驗室結果前即給予抗菌藥物治療，因此，初始治療往往根據經驗選用抗菌藥物。對于癥狀較輕，一般情況好的患者可在門診治療，常口服第2代或第3代頭孢菌素類聯合喹諾酮類治療（如頭孢呋辛0.75 g，tid；或頭孢地尼100mg，tid；或氧氟沙星400mg，bid），根據療效用藥7～14 d。對于癥狀嚴重、一般情況差、形成輸卵管卵巢膿腫、伴盆腔腹膜炎等患者需住院治療，給予以抗生素治療為主的綜合治療，常靜脈使用第2代或第3代頭孢菌素類聯合喹諾酮類或氨基糖苷類（如頭孢西丁或頭孢替安2 g，bid；或依替米星100mg，bid；或乳酸左氧氟沙星氯化鈉溶液100mg，bid等），連用14 d，輔以支持治療，必要時行手術治療，根據癥狀、體征及血常規等評價療效。

2 圍術期預防用抗菌藥物

2.1 抗菌藥物選擇原則

外科手術預防用藥目的是預防術后切口感染，以及清潔-污染手術或污染手術的手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。根據術野是否有污染或污染的可能性決定是否預防用抗菌藥物。清潔手術（如卵巢囊腫剝除術、輸卵管切除術等）術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，而對于手術范圍大、時間長、污染機會增加的可預防用藥。清潔-污染手術（如陰式全子宮切除術、盆底修復重建術等），由于手術部位存在大量人體寄生菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。污染手術是由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成術野嚴重污染的手術，此類手術需預防用抗菌藥物。抗菌藥物的選擇視預防目的而定，為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物；預防手術部位感染或全身性感染，則需依據術野污染或可能的污染菌種類選用。婦科手術污染菌大多數為G－桿菌、腸球菌、B簇鏈球菌、厭氧菌。接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內給藥或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量大（＞1500mL），可在手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48 h。手術時間較短（＜2 h）的清潔手術，術前用藥1次即可。接受清潔-污染手術者，術后預防用藥時間為24h，必要時延長至48 h。污染手術可依據患者情況酌量延長[1]。

2.2 抗菌藥物應用現狀

根據相關報告[3～5]顯示，婦科預防用抗菌藥物多于術前30min或麻醉前給藥，大多數為靜脈使用第2代頭孢菌素，術中根據具體情況決定是否增加劑量。術后用藥，對于清潔手術及清潔-污染手術，術后常規預防用藥時間為48 h，多為抗厭氧菌類及第2代或第3代頭孢菌素類靜脈聯合用藥（如替硝唑注射液400mg，bid；或頭孢西丁2 g，bid；或頭孢替安2 g，bid）；對于污染手術，常根據術后體溫、腹痛情況及血常規等綜合判斷是否延長使用抗菌藥物。嚴重的可增加廣譜抗菌藥物如喹諾酮類或通過細菌培養+藥敏試驗結果指導應用。

3 不合理應用抗菌藥物分析

自衛生部頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國抗生素應用指南》及中華醫學會外科學會提出《應用抗生素防治外科感染的指導意見》以來，婦科抗菌藥物應用較以前有所規范，但目前仍然存在不合理用藥及過度用藥情況。在生殖道炎癥中，對于炎癥較輕患者，能局部用藥者盡量避免口服用藥，能口服用藥者盡量避免靜脈用藥。在選擇抗菌藥物時，對于難以判斷是何種微生物感染，需行分泌物常規檢查或病原體培養+藥敏試驗，以避免經驗用藥導致耐藥菌的產生及延誤甚至加重病情。在選擇抗菌藥物時，需了解選擇的抗菌藥物是濃度依賴型還是時間依賴型，充分發揮其治療效果，避免無效用藥的發生及減少藥物毒性現象。在圍術期的用藥不合理，主要表現在過度用藥，對于清潔手術，術后可不預防性用藥。術后預防用藥的停藥時間需準確把握，避免過長使用，增加患者的經濟負擔，誘導耐藥菌的產生[6]。

從以上分析可以看出，婦科抗菌藥物的應用仍需進一步規范。隨著目前抗菌藥物的廣泛應用，抗菌藥物的耐藥菌明顯增加，不僅需要提高醫療人員的專業知識，還需要加強對患者進行及時和合理的用藥指導。目前，亟需相關制度法規進一步規范抗菌藥物的使用，進一步明確醫療機構抗菌藥物合理使用的責任人，明確抗菌藥物分級管理、處方點評等相關制度，促進抗菌藥物應用的規范化及合理化。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2]熊光武，王麗娜.生殖道感染抗生素臨床應用基本原則[J].實用婦產科雜志，2008，24（6）:324.

[3]陳蓮珍，賀 飛，馬金蘭.不同類別切口腫瘤患者圍術期預防性應用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2009，20（26）:2010.

[4]楊俊華，何述萍，曾 婧.婦科擇期手術患者術前預防性應用抗生素現狀的調查分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（2）:47.

[5]馬新秀，馬新方，王 霞.我院婦科Ⅰ、Ⅱ類切口圍術期抗菌藥物短程應用對照研究[J].中國藥房，2010，21（6）:488.

[6]馬新方，馬新秀.抗菌藥物不合理應用典型藥歷的調研與干預[J].中國藥房，2011，22（2）:121.