電子特護記錄單在ICU的應用與效果評價

孫玉蓉，劉梅芳

1.海軍總醫院 ICU，北京 100048；2.第二炮兵清河干休所，北京 100085

信息采集系統是將非結構化的信息從大量的頁面中抽取出來保存到結構化的數據庫中的軟件, 具有非常好的能適應用戶實際情況的信息采集和處理能力。目前，已經廣泛應用于醫院信息化建設。重癥監護病房（Intensive Care unit, ICU）患者病情危重、變化迅速，監護過程中儀器設備多[1]，產生的信息量大，護士手工書寫特護記錄不能確保監護數據的準確及完整，所以ICU的信息采集已經成為醫院信息化建設中特殊和重要的組成部分[2]。我科于2010年7月開始使用電子特護單系統，使用6個月后，累及記錄電子特護單2016份，運行良好，效果顯著。

1 ICU電子特護單介紹

本科采用的是北京智明慧信息技術有限公司研發的重癥監護臨床信息系統（Clinical Information System，CIS），主要包括MED-CIS數據采集系統，MED-CIS臨床護理信息管理系統。

1.1 MED-CIS數據采集系統

通過采集中心服務器，直接連接本科使用的Philips監護儀進行實時的數據采集，數據充分共享，數據顯示間隔設置為30min。在監護過程中自動產生并實時記錄到ICU護理記錄單中。考慮到受信號干擾等因素影響，儀器直接采集的數據可能失真，ICU臨床護士可以進行手工確認和修正，但信息錄入時間不能早于儀器采集的時間點。工作日之后，在嚴格的權限管理前提下，可以對監護過程中的數據進行修改并在日志中記錄修改信息等。

1.2 MED-CIS臨床護理信息管理系統

通過床旁電腦，護士可錄入各種臨床護理數據，并自動生成在電子特護單第1頁中。主要包括：攝入的各種靜脈液體；排出量；腸內、腸外營養；體溫、血糖、中心靜脈壓；呼吸機參數、微量泵入液；吸痰頻次等。自動計算并生成24h出入量。此外，還有病情記錄欄，可將患者的交接班記錄，病情變化等及時記錄，并自動生成電子特護單第2頁。經過權限設置，各種信息均不可在當前時間點前錄入。這避免了紙質特護單書寫過程中護士提前書寫的情況出現，保證了數據的真實、準確。

2 電子特護單系統應用方法

我科現有床位14張，2010年床位占有率>80%。護士30名，床護比為1:2.14。每人每班負責床位2～3張。

特護單系統安裝完畢后，公司組織講課，用PPT和床旁指導的方式向全科護士介紹電子特護單的使用，錄入方對法及注意事項。科內組織護士，尤其是電腦中文錄入不熟練的護士進行專門練習，并鼓勵護士在工作之余利用word文檔，QQ練習中文輸入法和使用電腦。特護單開始使用后，公司在科室跟蹤服務半年，根據發生的問題，及時修改后臺信息；根據護士的反饋，及時增項或修改。系統初運行的6個月，紙質特護單暫時不取消，便于第二天的檢查和打印。雖然在短期內增加了工作量，但是從長期來看，利于系統的正常穩健運行。

床旁置計算機安裝了電子特護單錄入系統，并安裝護士工作站和醫生工作站。護士站設置主機和打印機。護士在床旁將每日的護理信息錄入計算機。每天早上8:00后由專人負責護士站主機檢查和打印A3特護單。患者出入科室、換床管理，以及瀏覽其他床位的功能只能在主機上完成。主機用戶名和密碼只授權給護士長。

3 電子特護單系統效果評價

MED-CIS數據采集系統和MED-CIS臨床護理信息管理系統應用于本ICU 6個月，取得良好效果。與傳統的手寫特護單相比，具有以下優點：

（1）實時采集生命體征。本系統實時采集生命體征，自動記錄，并以曲線圖表現在計算機屏幕上，直觀地指導臨床護士的工作，便于護士對發現的問題及時糾正。這節省了護士手工記錄的時間，避免了護士因工作忙碌未能及時記錄。

（2）有利于提高工作效率。在傳統方式下，ICU護士需要對患者的生命體征參數及所采取的護理措施進行手記筆描，形成各種護理記錄單，占用了護士整個工作量的10%～15%以上，增加護士工作強度，分散了護理人員對患者的注意力[3-4]。而采用自動采集，在經過一段“磨合期”之后，護士熟練錄入，節約了時間，允許護士更好地組織床旁工作，從而提高工作效率，減輕護理工作強度。這使護理隊伍成為醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）中最活躍的群體，HIS建設的參與者、付出者，以及最大受益者[5]。

（3）規范床旁特護單操作流程和記錄方法。手寫特護單存在字跡潦草、涂改、錯字等問題。而電子特護單得到的是完整、規范的記錄單。系統實時記錄病人生命體征。完整、客觀、詳盡、準確和無涂改的特護單，對ICU這樣的高風險科室在醫療糾紛中的法律學意義十分重要，利于處理醫療糾紛。電子特護單在ICU運行6個月，錯誤率由2011年7月的45.6%降至2011年12月的2.5%；在經過第二天打印特護單護士的檢查后錯誤率為0%。

（4）利于臨床數據收集，研究和教學。數字化的數據客觀、完整保存，便于檢索、查詢，得到相關資料的回顧分析和數據處理，很快即可與HIS無縫結合，實現資源共享，無紙化醫療[6]。

4 電子特護單應用的展望

ICU特護單系統用于ICU護理過程中對用戶所選定的醫療數據進行采集、顯示、編輯、分析、傳輸并生產報告。在未來，ICU特護單系統可與醫院信息系統完整集成，資源共享。可以連接各個廠家不同型號的設備，包括呼吸機、微量泵等，不會形成“信息孤島”。可以提高護士的工作效率，讓護士回到患者身邊。因此，ICU電子特護單的應用已經成為發展趨勢，將會廣泛應用于國內醫院。

[1]劉淑媛,陳永強.危重癥護理專業規范化培訓教程[M].北京:人民軍醫出版社,2006:329.

[2]金英.護理信息系統應用現狀與發展趨勢[J].中國現代醫藥雜志,2008,10(2):141-142.

[3]宋瑰琦,江啟成,胡傳來.安徽省某三級甲等醫院護理工作量測算研究[J].中國護理管理,2007,7(6):27-29.

[4]陳利佳,李剛榮,劉穎.對重癥監護病人實現信息化管理[J].網絡財富,2009,12(6):57.

[5]樊小玲.護理管理與醫院信息化建設[J].護理管理雜志,2002,2(1):34.

[6]謝仙萍.計算機護理管理系統軟件的開發與應用[J].護理研究,2004,18(8B):1488.

[7]姜超美,楊磊.重癥監護病房特護記錄單的改進[J].中國病案,2010,11(1):34-35.