脛腓骨閉合性骨折術后并發嚴重感染引發醫療糾紛1例

游振中

（重慶市梁平司法鑒定所，重慶405200）

脛腓骨閉合性骨折術后并發嚴重感染引發醫療糾紛1例

游振中

（重慶市梁平司法鑒定所，重慶405200）

脛腓骨骨折；內固定術；感染；醫療糾紛

1 案例

1.1 案情摘要

楊某，男，51歲，于2008年9月6日上午因交通事故受傷，致左脛腓骨骨折，當天入住某鄉衛生院，于當日下午行左脛骨骨折切開復位并內固定術。術后局部感染，并致骨髓炎、骨壞死，經久不愈。患者及家屬認為醫方在對楊某的診療過程中存在過失行為，是導致楊某左脛腓骨骨折術后感染的直接原因，故申請行司法鑒定。

1.2 病歷摘要

1.2.1 某鄉衛生院病史摘錄

住院時間：2008年9月6日-9月23日。入院時主訴：車禍外傷后2h。查體：T36.8℃，P78次/min，R20次/min，BP120/80 mmHg（16/10.7 kPa）；發育正常，營養中等，抬入病房，神志清，查體合作；左小腿中上段腫脹、壓痛，有假關節形成，可捫及骨擦感。X線片示：左脛骨上段粉碎性骨折，左腓骨上段骨折。入院當日下午5時許在持續硬膜外阻滯麻醉下行左脛骨骨折切開復位并鋼板螺絲釘內固定術。因術后感染，于2008年9月23日轉上級醫院治療。

1.2.2 某縣人民醫院病史摘錄

住院時間：2008年9月23日-11月5日。入院時查體：生命體征正常，左小腿輕度腫脹，無畸形，無假關節活動，左小腿前外側有約20 cm長切口，中下段有約15cm×3 cm大小創面感染，骨質及部分鋼板螺絲釘外露，有淺黃色液體溢出。X線片示：左脛骨上段骨折術后，對位、對線良好。入院后經抗感染、對癥、換藥等治療，傷口清潔干燥后于2008年10月22日在持續硬膜外阻滯麻醉下行左側帶腓腸肌內側頭皮瓣轉移，支架外固定術，取同側大腿植皮。術后予抗感染治療，左小腿傷口再次感染，骨外露，病人要求轉院。

1.2.3 某軍醫大學附屬醫院病史摘錄

入院時間：2008年11月5日。入院時查體：左小腿外側見外固定支架固定中，中上段脛骨骨折端外露，部分已壞死，軟組織缺損約8 cm×6 cm，傷口內有膿性分泌物溢出，左小腿內側見大小約10 cm×5 cm植皮區，打開加壓包扎，傷口周圍軟組織壓痛（+），異常活動（-），雙下肢等長，左足各趾感覺、血運、活動正常。入院后經對癥處理后行局部皮瓣轉移術，術后對癥處理，傷口大部分愈合，但脛前區仍有1 cm×0.5 cm大小未愈合區，無異常分泌，外固定良好。囑出院后繼續石膏外固定半年，保持外固定釘道口干凈，每日消毒，半年后復攝X線片，以確定下步治療方案。

1.2.4 某市中心醫院病史摘錄

入院時間：2009年2月7日。以左脛腓骨骨折術后感染、骨外露收住，于2月13日在麻醉下行清創術，去除部分壞死骨質，脛骨上端內側有約2cm×3cm骨缺損，更換外固定支架，矯正縫合皮膚，經抗炎、對癥治療，傷口愈合，支架外固定保留。囑注意釘道口衛生，擇期行植骨及內固定手術。

1.3 法醫學檢驗

1.3.1 檢驗情況

楊某神清，扶雙拐入檢查室。左小腿支架外固定中，左小腿外觀明顯畸形，留有多處不規則傷疤，凹凸不平，色素沉著，呈暗褐色。左小腿外固定支架釘道口處皮膚紅潤，無明顯滲液。攝X線片示：左脛骨中段死骨已清除，骨質缺損嚴重，骨不連接，需手術植骨及內固定治療。傷者目前靠扶拐行走，左下肢不能負重，日常生活需人幫助。

鑒定過程中，楊某家屬提供照片證實：某鄉衛生院醫務人員缺乏無菌觀念，術后換藥嚴重違規，換藥器皿污穢，醫務人員不戴口罩、手套，徒手持換藥器具，并接觸換下的污染敷料。

1.4 鑒定結果

楊某因交通事故導致左脛腓骨閉合性骨折，某鄉衛生院對其實施內固定術后，違背無菌操作規程，存在醫療過失行為，與左下肢脛腓骨骨折術后感染存在一定的因果關系。

2 討論

楊某左下肢脛腓骨骨折為閉合性骨折，其手術屬非感染性無菌手術，正常情況創口應能一期愈合。導致楊某術后感染，其途徑與手術室的消毒、器械的消毒滅菌及術者的無菌操作及術后清潔換藥等醫療環節密切相關。楊某的術后感染，其途徑究竟發生在什么環節，目前實難以判定。在本案例中，病人家屬用所攝醫務人員換藥的影像資料，為鑒定及民事判決提供了有力的證據。醫生不按規定著裝戴帽、戴手套及口罩，甚至徒手接觸換藥敷料，很可能是導致交叉感染，引起術后并發癥的重要原因。在民事案件的鑒定中，遵循“證據占優勢”的原則。就本案分析，閉合性骨折手術本應屬無菌手術，而導致楊某術后嚴重感染，其途徑很可能是醫源性的，綜合分析鄉衛生院醫務人員的醫療過失行為與楊某左下肢脛腓骨骨折術后感染存在一定的因果關系。

最終法院采信了鑒定結論，支持了受害人的訴訟請求，原、被告對判決均未提出異議，從而平息了一起醫患糾紛。

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.02.021

1671-2072-（2011）02-0091-02

2010-10-15

游振中（1947－），男，主檢法醫師，主要從事法醫臨床及法醫病理工作。E-mail：cqslpsfjds@126.com。