外傷性癲癇法醫學評定100例分析

張運閣，李春曉，管國富，呂銘，蔡劍虹，程荷英

（常州市德安醫院司法鑒定所，江蘇常州213003）

外傷性癲癇法醫學評定100例分析

張運閣，李春曉，管國富，呂銘，蔡劍虹，程荷英

（常州市德安醫院司法鑒定所，江蘇常州213003）

目的探討顱腦外傷后癲癇的法醫學評定要點，提出外傷性癲癇的法醫學評定依據。方法對100例顱腦損傷后癲癇患者門診及住院病歷，結合臨床腦電圖（EEG）結果、CT片、MRI片等影像學資料，進行了回顧性分析。結果依據GBl8667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準有關顱腦損傷后癲癇發作類型、發作頻率的相關條款規定，Ⅲ級傷殘8人，Ⅴ級傷殘10人，Ⅶ級傷殘22人，Ⅸ級傷殘40人，Ⅹ級傷殘20人。誤工期限、營養期限和護理期限評定結論時間長短差異較大，具有個體化特征。結論外傷后癲癇常繼發于嚴重的顱腦損傷，其發作特點決定于顱腦外傷的部位和程度，外傷性癲癇法醫學鑒定必須以外傷史及既往史為基礎，結合電生理及影像學檢查，綜合癲癇發作類型、頻率及藥物控制情況作出正確的傷殘等級及誤工期限、護理期限、營養期限的鑒定結論。

法醫臨床學；顱腦外傷；癲癇；傷殘等級；誤工期限；護理期限；營養期限

Abstract：Objective To study the forensic assessment points about traumatic brain injury induced epilepsy，and to provide a basis for forensic assessment.Methods Data from 100 cases with traumatic brain injury induced epilepsy，including outpatient and inpatient medical records，clinical EEG，CT and MRI films，were collected and statistically analyzed.Results According to the statements on the type and the frequency of epileptic seizures in“standard for impairment assessment in road traffic accidents”（GBl8667-2002），3rd grade injury was sustained in 8 cases，5th grade injury in 10 cases，7th grade injury in 22 cases，9th grade injury in 40 cases and 10th grade injury in 20 cases.Assessments of the loss of working time，nursing time and nutrition time were quite different，showing individuality aspects.Conclusions Traumatic epilepsy was secondary to severe traumatic brain injury，the nature of the attack depended on the location and extent of brain injury.Right conclusions of the disability grade need full consideration of the trauma and past history，electrophysiological and imaging examination results，seizures type，frequency and drug control situation.

Key words：forensic clinical medicine；brain injury；epilepsy；disability identification；loss of working time；care time；nutrition time

顱腦損傷在法醫臨床學鑒定中較為常見，其病理機制較為復雜，時有遺留肢體運動功能障礙、精神障礙，乃至引發癲癇等后遺癥。各種類型的顱腦損傷都有導致癲癇的可能，而且損傷后癲癇發作的時間及發作類型也各不相同[1]。目前法醫學文獻中對外傷性癲癇的論述較少，臨床診斷亦缺少統一標準，因此，顱腦損傷后所致癲癇的傷殘等級的鑒定及其誤工、護理、營養期限的評定是法醫臨床學中一大難題，鑒定結論易引發爭議。本文對我所2007～2009年鑒定的100例外傷后癲癇案例進行了回顧性分析，對外傷性癲癇傷殘等級及誤工、護理、營養期限的鑒定要點作出初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性72例，女性28例；年齡l6歲至47歲，平均為37.5歲；家族無癲癇病史及遺傳病史。損傷方式：車禍致傷82例，墜落傷18例。致傷部位以額葉、顳葉、頂葉為主。

本組所有案例均有完整的、能反映整個病程的病歷資料（包括腦電圖等各種輔助檢查結果），損傷當時及其治療過程中、治療終結后的顱腦醫學影像學檢查結果（如CT片、MRI片），損傷方式及致傷機制明確，神經系統檢查全面、明確，鑒定時均曾復查腦電圖。

1.2 方法

對100例顱腦損傷后癲癇患者門診及住院病歷，結合臨床腦電圖（EEG）結果與CT片、MRI片等影像學資料，進行回顧性分析。參閱病歷資料（病歷、EEG、顱腦CT片、MRI片），并且詳細了解外傷過程與方式，進行全面神經系統檢查，復查EEG（描記時間不少于30min）或24h動態EEG及補充必要的影像學資料（CT、MRI等）。

2 結果

2.1 顱腦損傷情況

腦挫裂傷72例，占72%；腦內血腫42例，占42%；顱骨骨折60例，占60%；蛛網膜下腔出血44例，占44%；硬膜下血腫32例，占32%；硬膜外血腫36例，占36%。大部分傷者合并兩種或兩種以上顱腦損傷類型（表1）。

2.2 癲癇發作潛伏期

傷后3個月內癲癇發作20例，占20%；傷后3個月以上發作80例，占80%。潛伏期最短的為5d，最長的近9個月，大部分患者為傷后3個月以上出現癲癇癥狀。

2.3 腦電圖波形

66例為高幅σ波，20例為中、高波幅θ波及高幅δ波，14例為低幅β波，過度呼吸誘發試驗5s后，左顳頂區出現暴發性短程高幅棘慢綜合波。

2.4 鑒定結果

根據GBl8667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準及相關“三期”標準，對顱腦損傷后癲癇發作類型、發作頻率的規定進行傷殘及“三期”評定[2]：Ⅲ級傷殘8人，Ⅴ級傷殘10人，Ⅶ級傷殘22人，Ⅸ級傷殘40人，Ⅹ級傷殘20人。“三期”評定時間長短差異較大，具有個體化特征。

3 討論

癲癇是一組臨床征群，是由于腦組織局部興奮性過高導致神經元過度放電而引起的陣發性大腦功能紊亂。有原發性及繼發性癲癇兩大類，外傷性癲癇是繼發性癲癇的重要部分，系因各種暴力作用于顱腦，造成腦實質或血管損傷后形成局部的腦萎縮或瘢痕，逐漸形成產癇病灶，引起外傷性癲癇發作[3-4]。

3.1 外傷性癲癇發生率

各種類型的顱腦損傷，從輕微腦震蕩到開放性損傷都有導致外傷性癲癇的可能。據有關資料統計，外傷后出現昏迷癥狀伴有神經系統陽性體征及顱骨凹陷性骨折或顱內血腫形成者，外傷性癲癇發生率可達40%。腦組織的大量損害、異物存留、局部感染均可提高癲癇發生率。由此可見損傷程度愈重，外傷性癲癇發作的危險性愈大，其發生率與損傷程度密切相關。本組100例屬重度顱腦損傷38例，中度顱腦損傷40例，22例損傷程度較輕。

3.2 外傷性癲癇損傷部位及發作類型

癲癇的發作可由于頗內壓增高或由局部刺激所致，大腦皮層任何部位的損傷均可引起癲癇。有資料表明頂葉所致的發病率最高達65%，枕葉損傷所致癲癇達38%，額極損傷所致癲癇約39%，單一腦葉損傷所致癲癇發病率占27%，多腦葉損傷后癲癇發病率占49.7%。常見發作類型的常用分型可包括全身性大發作、小發作、局限性發作、精神運動性發作等。發作性質決定于腦損傷的部位及程度，前額葉損傷以全身性發作為主，頂葉病灶以雙側肢體運動或/和感覺性發作為主，顳葉損傷以精神運動性發作為主，枕葉損傷以局限性發作為主，重度損傷者表現為全身性大發作，中、輕度損傷者則以精神運動性發作占首位。本組100例以額葉損傷為主28例，以頂葉損傷為主40例，以顳葉損傷為主22例，以枕葉損傷為主10例。

另外，外傷性癲癇依發作時間可分為外傷后即時發作、早期發作、晚期發作等三類[5]。本組資料分類見表1。

表1 外傷性癲癇發作類型及其病理基礎

3.3 外傷性癲癇EEG改變特點

EEG檢查是顱腦損傷特別是合并癲癇發作時不可缺少的輔助檢查。有關資料統計腦挫裂傷伴顱內血腫者EEG陽性率為100%，單純顱骨骨折陽性率為70%。本組100例EEG檢查66例背景活動以低中波幅7C/S活動為主，各區均可見短-長程高幅σ波，偶見2.5C/S尖慢綜合波。20例基本節律為低中波幅8C/S活動，見長程中、高波幅Q波及高幅δ波活動。14例基本節律為低幅β波間有少量低幅α波，雙側同名導聯波幅、波率對稱，過度呼吸誘發試驗5s后，出現暴發性短程高幅棘慢綜合波。以上資料表明外傷性癲癇EEG以廣泛高幅慢活動為主，正常頻率受抑制，個別病例見局灶棘波，可提示癲癇灶部位。

3.4 外傷性癲癇的法醫鑒定要點

（1）確認顱腦外傷史，顱內有器質性損傷，損傷后3個月以上仍被證明有癲癇發作的臨床表現，特別應注意，較嚴重的顱腦外傷、昏迷時間較長者，易導致外傷性癲癇發作。

（2）癲癇發作類型、腦電圖異常表現與顱腦外傷部位相一致。

（3）排除外傷以外的腦器質性或軀體疾病所致癲癇及原發性癲癇。

（4）評殘前須經一定期限、正規的藥物治療。

（5）輔助檢查對外傷性癲癇的診斷和排它性有重要意義：①腦電圖檢查是診斷癲癇的重要手段，但只有定量而具有非特異性，必須動態觀察，不能僅因一次腦電圖報告異常確定診斷。②電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）對外傷性癲癇產癇灶部位、大小、形態及其與周圍腦組織的關系，對確定顱內病變與外傷的關系以及對于外傷性癲癇的定性診斷具有重要意義。

假性癲癇發作是一組與心理障礙有關的疾病，其臨床表現與癲癇發作類似，但缺乏癲癇發作時的癇性放電，通常在環境或情緒誘因下發作，故又稱為心因性發作。其臨床癥狀多樣化，有時與真正的癲癇發作難以區分。發作時檢測腦電圖對癲癇的鑒別有著重要價值，假性癲癇發作時的腦電圖不會出現癇性放電的改變。通過24h腦電圖監控還能區分發作時是否真的伴有意識喪失。對發生在腦外傷后的案例，除了正確識別假性癲癇臨床特點以外，還應結合腦外傷程度，臨床檢查結果、癥狀發作時間及后續的發作狀況，有無遺留腦實質內病灶進行綜合分析，一般能與外傷性癲癇相鑒別[6]。

3.5 外傷性癲癇的誤工、護理與營養期限評定

誤工期限應根據受傷人員基本生活自理能力及正常社會活動的受限程度做出鑒定，一般其前提條件應是損傷獲得有效治愈或好轉，正常社會活動能力基本恢復。因傷殘鑒定通常意味著臨床一般醫療活動的終結，傷殘鑒定以后，受傷人員將獲得殘疾補助金的賠償，因此原則上誤工期限均應終止于傷殘鑒定結論給出之前。護理期限應根據受傷人員基本生活自理能力受限情況對護理期限作出時間上的鑒定，必要時還應根據基本生活自理能力的受限程度對護理依賴的等級做出鑒定。營養期限是受傷后因不能接受正常飲食或僅依賴普通飲食不利于損傷恢復，需以特殊飲食或補充某些營養物質維持生命或促進痊愈的時間期限[7]。

由于外傷性癲癇因發病程度、時間間隔、藥物是否完全控制癥狀以及治療條件等諸多因素的影響，這也使誤工、護理與營養期限的評定易出現差異。由于外傷性癲癇是由顱腦損傷引起，所以在誤工期限的評定時，我們掌握在原來損傷的基礎上加90 d，上限至評殘之前一日；營養期限的評定亦是原來的基礎上加90d；護理期限的評定分以下幾種情況：（1）道路交通事故傷殘三級為終身大部分護理依賴；（2）道路交通事故傷殘五級為240-270d；（3）道路交通事故傷殘七級為180-210d；（4）道路交通事故傷殘九級為120-150d；（5）道路交通事故傷殘十級為60-120d。

另外，外傷性癲癇的“三期”標準所針對的都是顱腦損傷后按期正常恢復的成年受傷人員。在以下情況，可適當延長“三期”期限：（1）老年人或少年兒童；（2）損傷前即有傷病情況，影響康復的；（3）治療階段出現難以預見及避免的并發癥；（4）接受正常治療后效果不佳，又不存在明顯醫療過失的；（5）以及其他難以避免的影響康復的情況[7]。

4 結論

綜上所述，在外傷性癲癇的法醫學鑒定中，鑒定人應當依據受傷人員實際情況，包括反映病情演變、轉歸過程的病史資料，并參考有關標準的規定，視其損傷的實際情況及其嚴重程度在一定范圍內做出綜合性判斷。同時，鑒定人應與被鑒定人和家屬有充分的交流，應當詢問并記錄其自述的損傷治療、康復過程，以及診療、痊愈過程中的有關事項，把握傷殘評定的客觀公正標準與“三期”鑒定的個體化原則。從單純的評價軀體的損害向綜合評價軀體的、心理的和社會功能的損害轉變，這就要求當今的司法鑒定機構不但要對傷殘等級做出正確的結論，還要對“三期”做出合理的評定，只有這樣，才能適應司法公正的要求。

[1]秦啟生.法醫臨床學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2004：56-57.

[2]GB l8667-2002，道路交通事故受傷人員傷殘評定[S].

[3]Bergsneider M，Hovda DA，Shalmon E，et al.Cerebral hyperglycolysis following severe traumatic brain injury in humans：a position emission tomography study[J].J Nearosurg，1997.86（2）：241.

[4]藍勝勇，肖泉.腦外傷癲癇防止新進展[J].廣西醫學，2002，8（24）：1191.

[5]袁尚賢.顱腦外傷法醫臨床學[M].武漢：湖北科學技術出社. 1993：210-214.

[6]謝英一，易旭夫，陳曉剛，等.顱腦外傷后假性癲癇的法醫學鑒定[J].法醫學雜志，2006，22（4）：299-300.

[7]夏文濤，沈彥，李強.休息、護理、營養期限法醫鑒定的規范化和標準化[J].中國司法鑒定，2005，（5）：28-30.

（本文編輯：夏文濤）

Forensic Assessment of 100 Cases of Traumatic Brain Injury Induced Epilepsy

ZHANG Yun-ge，LI Chun-xiao，GUAN Guo-fu，LV Ming，CAI Jian-hong，CHEN He-ying
（Section of Forensic Expertise of De’An Hospital，Changzhou 213003，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.02.015

1671-2072-（2011）02-0069-03

2010-10-18

江蘇省常州市科技局社會發展科技課題（CS201009007）

張運閣（1981-），男，碩士研究生，主要從事顱腦外傷的研究。E-mail：zhangyunge_2006@163.com。

李春曉（1970-），男，副主任法醫師，主要從事法醫臨床學研究。E-mail：CZdasfjd@126.com。