外傷性腦脊液鼻漏的鼻內鏡治療

張 奕

四川省眉山市人民醫院五官科，四川 眉山 620010

腦脊液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR）是顱腦外傷常見的并發癥，顱底的損傷使蛛網膜下腔與鼻竇、鼻腔相通，腦脊液外漏致鼻竇、鼻腔形成鼻漏，易造成顱內感染等嚴重的顱內并發癥。急性期CRF大多數在一周左右自行封閉愈合，少數頑固性的CRF可以遷延數周或數月，臨床處理較困難。我院從2005年6月～2010年10月，采用鼻內鏡下腦脊液漏修補術對36例患者進行治療，取得了滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共36例，其中，男27例，女9例；年齡18～46歲，平均31.6歲；病程1.5～12個月，平均2.6個月；車禍傷29例，高墜傷7例；臨床表現包括傷后有昏迷史24例，頭痛33例，嘔吐24例，一側嗅神經功能障礙5例。所有患者都有單側或雙側“熊貓眼征”，無癲癇及肢體癱瘓病例。

1.2 輔助檢查

對所有病例首先采用鼻漏液糖試紙試驗確定腦脊液漏的存在，行顱底高分辨三維CT掃描及MRI檢查確定漏口的位置，本組病例CT檢查均顯示顱底骨質缺損，MRI檢查29例顯示腦膜組織疝入鼻竇。本組所有病例均為單一漏口，無多發漏口。

1.3 手術方法

患者采用仰臥位，頭部稍墊高，采用全身麻醉，一般在30°鼻內鏡下手術。術中根據術前確定的漏口位置選擇相應的手術入路。對來源于篩竇的采用Messerkinger手術入路，來源于蝶竇的采用Wigand手術入路或鼻中隔入路。分別開放篩竇或蝶竇后，充分暴露前顱底和鞍區骨質，尋找并顯露漏口及其周圍，此時多數情況下可以見到腦脊液從漏口處搏動性涌出，如若找不到漏口，可以壓迫同側頸內靜脈，增加腦脊液壓力，促使腦脊液從漏口中涌出。確認漏口位置后，清理漏口周圍黏膜和炎性組織，范圍超過漏口周圍骨面2～3 mm，同時要確保創面新鮮。對于漏口較小的（＜1.0 cm），將取自大腿的闊筋膜片置于骨板外側，用生物膠粘貼即可；對于較大的漏口（＞1.0 cm），用大于漏口的脂肪組織塊填充入缺損內，用縫合在脂肪塊上的縫線通過漏口拉向鼻腔，使脂肪塊緊密填充于缺損處，再用闊筋膜覆蓋，生物黏合固定。局部用明膠海綿貼附，碘仿紗布填壓。

1.4 術后處理

術后患者半臥位，常規應用抗生素5～7 d，適當應用緩瀉劑及降顱壓藥物。避免擤鼻，打噴嚏及其他引起顱內壓增高的活動。術后2周拔除鼻腔填塞物。

2 結果

36例均在術中發現漏口，均為單一漏口，與術前評估位置一致，漏口最小約0.2 cm×0.2 cm，最大約1.2 cm×1.3 cm。術后隨訪6～18個月，34例一次性修補成功，2例在術后2周再次出現鼻漏，經2次修補后成功。所有手術無并發癥，無新出現的神經功能損傷。

3 討論

3.1 發病機制

腦脊液鼻漏是顱腦損傷常見的并發癥，發病率在2%～9%[1]。大多數腦脊液鼻漏在一周左右會自行愈合，少部分病例遷延不愈，需手術治療。其原因在于：顱內壓增高致腦脊液鼻漏不能自愈。漏口過大也是不能自愈的原因，在本組病例中發現有9例漏口大于1.0 cm。當然腦組織疝入鼻竇是腦脊液鼻漏不能愈合的關鍵原因，本組病例就有29例發現有腦組織的疝入，當顱底骨折出現骨質的下陷后，神經組織下陷嵌頓，硬膜及鼻竇黏膜不易自行愈合，嵌入腦組織局部缺乏血運使蛛網膜不易愈合，造成腦脊液鼻漏遷延不愈。

3.2 診斷及漏口定位

外傷性腦脊液診斷并不困難，主要依據：①患者有明確的顱腦外傷史，在傷后出現鼻腔漏液的表現；②鼻漏液經糖試紙試驗呈陽性，確定漏液為腦脊液；③經CT、MRI檢查確定顱底骨質缺損存在，相應部位有腦組織疝入鼻竇。本組病例均具有以上臨床特點。

對漏口的準確定位對于CRF的診治非常重要，目前認為，CT腦池造影技術是確定腦脊液鼻漏漏口位置最可靠的方法[2]。但是筆者認為，過多的造影劑進入蛛網膜下腔后可以引起頭痛、抽搐等并發癥，該技術是顱內感染的禁忌，在臨床中開展較困難。本組患者均行高分辨三維CT掃描及MRI檢查，術前檢查結果與術中發現相吻合。CT檢查能清楚的顯示顱底骨質缺損的位置，MRI檢查能顯示腦膜組織疝入鼻竇，在MRI檢查時T2像中連續的連通顱底腦池和鼻竇的高信號即可提示腦脊液漏，Eliame[2]和Stafford等[3]均有相關報道。筆者認為高分辨CT三維掃描及MRI檢查對腦脊液鼻漏是一種安全、可靠的檢查方法。

3.3 手術及相關問題

外傷性腦脊液漏大多數病例可以經保守治療自行愈合，對于保守治療（＞1個月）無效的患者應該考慮手術治療。目前手術方式主要是顱內手術和顱外手術兩種。顱內手術重點在于視野開闊，同時能修補硬膜，但術中可能牽扯到重要的神經、血管，并發癥較多。目前，隨著鼻內鏡技術的發展和廣泛應用，鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術已逐步替代傳統的顱內手術方式，成為大多數患者首選手術方式，它具有微創，安全，醫療費用相對較低，并發癥少，無頭面部手術瘢痕，術后恢復快，能保留嗅神經功能等優點[4-5]。根據相關文獻[6-8]及體會，筆者認為：①鼻內鏡手術可以應用于大部分腦脊液鼻漏患者，但是對于漏口較大（＞1.5 cm）、多漏口存在以及病程較長（＞1年）的患者應慎重。②術前、術中準確判定漏口的位置是手術成功的關鍵。③漏口周圍黏膜及炎變組織處理必須徹底，確保創面的新鮮，同時確保清理范圍至少超過漏口周圍骨面2～3 mm，利于蛋白膠黏合修補，減少術后復發。④術后要適當給予降顱壓處理，減少腦脊液壓力，便于修復創面愈合。本組病例有2例出現術后復發，其病程較長，均在1年左右，術中發現漏口較大，2例患者漏口均＞1.2 cm，漏口周圍組織血管欠佳。分析其復發的原因可能是漏口較大，修補材料不能完全覆蓋漏口，或者覆蓋后仍然存在間隙；漏口周圍組織清理不徹底，修補材料黏合不牢固，造成術后修補材料移位。

總之，對于外傷性腦脊液漏患者經積極保守治療無效時，應及時手術治療，術前確定腦脊液漏口位置是手術治療的關鍵。隨著現代鼻內鏡技術不斷發展以及醫學影像導航技術在臨床中逐步應用，鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術已成為一種安全、有效的治療方式，值得在臨床上推廣應用。

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[2]Eljamei MS,Pidgeon CN,Toland J,et al.MRI Cistemography and the Localization of CSF fistulae[J].Br J Neurosurg,1994,8(4):433-437.

[3]Stafford D B,Brennan P,Toland J,et al.Magnetic resonance imaging in The evaluation of cerebros Pinal fluid fistulae[J].Clincal Radiology,1996,51:837-841.

[4]Jones NS,Becker DG.Advances in the management of CSF leaks[J].B M J,2001,322(72):122-123.

[5]Rice DH.Cerebrospinal fluid rhinorrhea:diagnosis and treatment[J].Head and Neck Surg,2003,11(1):19-22.

[6]付艷軍,吉慶家,安惠民,等.鼻內鏡下治療腦脊液鼻漏及相關因素探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2006,12(1):60-61.

[7]李琦,黃德亮.鼻內鏡技術修補腦脊液鼻漏[J].國際耳鼻喉頭頸外科雜志,2006,30(5):317-320.

[8]莊惠文,文衛平,李健,等.外傷性遲發性腦脊液鼻漏的診斷和治療[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2010,45(3):190-192.