高壓電擊傷36例的治療分析

鐘 俊，何樹清，黃建平，劉馳星

江西省南昌市解放軍94醫院燒傷整形科，江西 南昌 330002

隨著現代文明的發展，電在工業及日常生活中越來越廣泛應用，電擊傷發病率逐年增高。高壓電擊傷的傷害非常隱匿，常會損害深層的肌肉、神經、血管[1]。其病情復雜，治療過程中并發癥多，為此筆者對我科2003～2008年收治的36例高壓電擊傷患者資料進行回顧性分析，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003～2008年我科收治的高壓電擊傷患者36例，均為男性，年齡17～56歲，平均35歲，急診入院10例，外院轉入26例，致傷原因多為電工作業時不慎受傷，另有精神異常患者接觸變壓器攀爬電線桿、釣魚桿不慎接觸高壓線導致觸電[2]。電壓最高35000 V，最低10000 V，觸電后高處墜落導致復合傷16例（其中，下肢骨折5例，脊椎壓縮性骨折10例，腦損傷1例，硬膜下血腫2例，皮膚裂傷7例），電擊傷部位以四肢為主，復合傷以骨折為主，部分伴顱腦損傷。并發昏迷7例，休克2例，電解質紊亂3例，代謝性酸中毒2例，急性呼吸窘迫征1例，大動脈破裂2例，電擊傷四肢毀損2例。

1.2 治療方法

接診時詳細詢問病史，同時行全身體格檢查，急診頭顱CT、X線、B超檢查，急診生化、心肌酶譜、三大常規檢查，盡快明確診斷，同時行正規抗休克治療，堿化尿液等相應處理。

復合傷及并發癥的處理：高壓電擊傷合并骨折及顱腦外傷比較常見，多因高空電工作業引起，接診時應充分考慮，以抗休克搶救生命為主，在生命體征平穩后積極處理復合傷，對于合并骨折視皮膚受損情況選擇鋼板內固定、外固定架、牽引弓、石膏固定等治療方式。高壓電擊傷并發癥多，最早出現為休克代謝性酸中毒、電解質紊亂、心肝腎功能損傷、應激性潰瘍，治療中后期還有大血管破裂、敗血癥、廣譜抗生素應用導致的醫源性真菌感染，具體治療方法如下：①建立多個靜脈通道同時給予血漿、平衡液等抗休克治療；②急診查血生化、心肝腎功能、電解質、三大常規；③經驗性給予碳酸氫鈉堿化尿液保護腎臟；④每日復查血生化及時調整酸堿平衡；⑤根據分泌物培養選擇敏感的抗生素預防感染，因電擊傷傷情是由里及外，應該加用抗厭氧菌藥物聯合治療；住院期間注意營養的攝入和補充，中后期應注意低蛋白血癥及因長期應用光譜抗生素導致的菌群失調，應早期預防性應用抗真菌藥物，必要時（應用抗生素2周后，血象不高于20×109g/L，體溫不高于40℃，患者精神狀態良好，血培養陰性）可考慮停用抗生素2 d，同時口服四聯菌素片使胃腸道菌群恢復正常后再繼續預防感染；⑦治療期間常規給予保護消化道黏膜藥物預防應激性潰瘍；⑧高壓電燒傷后，心肌細胞氧利用于能量代謝障礙、心肌組織水腫及失控性炎癥反應等是發生休克心的主要機制[3]，抗休克輸液的同時注意不要超負荷，輸液速度在第2個8 h后應該適當減慢，并根據脈搏的變化隨時調整。同時心電監護、血壓監測。給予營養心肌及血管的藥物，對于預防大動脈破裂也有一定作用；⑨早期行清創手術徹底清除電擊傷壞死的組織，減少燒傷毒素、壞死組織吸收，以避免加重心肝腎的損傷，同時視創面情況給予皮瓣移植、生物皮覆蓋。

手術治療：在積極抗休克患者生命體征基本平穩后立即開始手術清創，盡量切除電擊傷壞死組織，保留間生態組織并視情況給予皮瓣轉移或者生物皮覆蓋。36例高壓電擊傷患者中共使用各種皮瓣42例（局部皮瓣30例，截肢殘留皮瓣10例，肌皮瓣6例），生物皮覆蓋20例，大隱靜脈移植修復肱動脈2例，肌腱移植2例，上肢毀損截肢10例。

2 結果

36例患者中，31例痊愈，5例在好轉后自動出院。無急診手術，第一次手術時間平均為受傷后2.5 d，手術次數平均3次，移植皮瓣大部分壞死1例，少于三分之一部分壞死3例，其余均全部成活。生物皮覆蓋平均13.7 d液化脫落，肉芽組織生長后手術移植自體皮后全部成活，大隱靜脈移植修復肱動脈2例均成活，無死亡病例。

3 典型病例

男性患者，22歲，因35000 V電擊致昏迷并全身多處燒傷伴肌肉壞死9 d，外院給予抗休克等對癥處理12 h后轉來我院，一直昏迷，給予預防感染、利尿、補液糾正電解質紊亂，護心等對癥支持治療，急診行雙上肢電擊傷壞死肢體截肢術，術后仍然昏迷，顱頂部正中靠左側可見約10 cm×3 cm大小創面，創面邊緣炭化，呈黑色，可見顱骨外露，外露顱骨焦黑，可聞及明顯焦味，頭部其他部位散在分布多個黃豆大小創面，創面表面結痂；頭部外觀目前腫脹，左側額部、顴部皮膚焦痂形成，雙眼不能完全睜開，左側因眼瞼腫脹不能觀測瞳孔，右側瞳孔直徑約4.0 mm，對光反射微弱；雙腋窩可見約4 cm×2 cm、4 cm×1 cm大小的創面，創面基底黃白色，干燥，周圍可見紅白相間環行區；雙上臂中段已行截肢術；左大腿內側散在分布多個不規則形創面，創面大小不一，基底黃白色，周圍可見紅白相間環行區；左小腿后側中段至左腘窩可見近似梭形不規則創面，創面皮膚焦碳化，中央皮膚缺失約1.5 cm×3.0 cm，可見肌肉由此膨出，肌肉顏色暗黑，腫脹；右大腿根部至腘窩上10 cm可見斜行、近似梭形不規則創面，創面大部分壞死組織已經清創，仍可見部分肌肉壞死，肌肉顏色暗黑，腫脹開始消退；雙足背動脈搏動正常，雙下肢皮溫正常。全身燒傷面積約為25%。入院診斷：①全身多處高壓電擊傷面積約25%，Ⅲ度；②創傷性休克；③顱內血腫。入院后行雙上肢截肢+創面清創術和行左腋動靜脈結扎術+雙下肢清創植皮術、行全身多處創面清創植皮術+顱骨鑿骨擴創術，術后給予抗感染、換藥、補液營養等對癥治療，頭頂部鑿去大部分壞死顱骨，保留內板作為支架，選擇臨近血運正常皮瓣轉移覆蓋，自體皮移植手術治療，45 d后痊愈出院。

3 討論

3.1 明確診斷，對癥治療同時預防并發癥

高壓電擊傷合并復合傷比較多見，絕大多數有高出墜落史并同時伴昏迷史，存在逆行性遺忘，或者因為無現場目擊者及準確受傷經過導致病史不清[4]，因此在接診時應進行詳細全面的體格檢查，側重于胸腹部內臟及四肢，除常規檢查檢驗外還應根據體檢結果繼續頭顱CT、四肢異常部位的X線檢查以明確診斷。在并發癥處理上要有預見性，積極主動，具體如下：①多個通道抗休克在補液公式的基礎上以實際病情為依據適當增加補液量。因高壓電燒傷休克期補液量，不僅取決于皮膚燒傷面積，更應考慮肌肉燒傷范圍，輸液量明顯多于同等面積皮膚熱力燒傷的2～3倍。高壓電擊傷創面均為口小底大，不僅僅皮膚燒傷，皮下多個組織均有燒傷壞死并且存在漸進性壞死的特點，因此實際燒傷面積要偏大，本組病例中補液量平均高出公式補液量1000～3000 ml，晶膠比例小于2∶1，適當增加膠體輸入量，實踐證明增大膠體輸入比例能更好幫助患者平穩度過休克期。 ②1973年積水潭醫院曾報道226例上肢電燒傷截肢率為36.2%。美國布洛克陸軍外科研究所1950～1974年中4例上肢電擊傷截肢率為43%[5]，盡早徹底切除電擊傷壞死組織減少燒傷毒素吸收避免增加肝腎損傷，但因高壓電燒傷后肢體壞死表現為漸進性，電燒傷后營養肌肉的動脈分支栓塞會導致進行性肌肉壞死，夾心樣壞死，使早期清創不容易徹底[6]138，以往經驗是等待壞死組織界限清晰后行徹底切除，從19世紀60年代，Werthin報道燒傷動物的血液對正常動物有毒性，大量實驗研究表明燒傷后壞死組織產生大量燒傷毒素對多個器官均有損害[6]140，朱志祥等[7]認為電燒傷區正常的、壞死的、變性的三種組織交織在一起，隨時間延長由于燒傷毒素、炎癥介質、細胞因子等綜合因素，將全部演變壞死組織，導致肢體壞死。36例患者中我院第一次清創手術距入院時間平均2.5 d，既在休克后期生命體征相對平穩后立即手術，盡快清除壞死組織，減少燒傷毒素、壞死組織的吸收，避免心肝腎等器官的進一步的損傷。③早期開始堿化尿液同時給予甘露醇利尿加速肌紅蛋白的排除，針對心肌、肝功能受損，給予護心護肝等對癥治療。④度過休克期后給予生脈等促進微循環藥物預防大血管破裂。

3.2 創面處理

高壓電燒傷均為深度燒傷，對壞死組織清創必須徹底，壞死的皮膚、肌腱、肌肉必須全部切除，因高壓電燒傷存在漸進性壞死，故需要反復多次行清創手術，清創后視情況分別給予皮瓣轉移[8]、自體皮片、生物皮移植覆蓋，封閉創面。皮瓣血液供應好，抗感染能力強，有利于組織再生和功能修復，對于高壓電燒傷的關節部位療效甚佳。本文36例患者中所有關節部位清創后均給予各類皮瓣移植覆蓋，均得到良好愈合。皮瓣的選擇上盡量少選擇游離皮瓣，因肉眼觀察正常的受區血管很可能已經受損，血管內皮存在壞死，這樣行吻合血管重建游離皮瓣血運容易失敗；截肢殘端形成的皮瓣往往因高壓電損傷的跳躍性可以保留比較正常的血運，成活率高，可以保留。對于燒傷的死骨視情況盡量清除，全層壞死的顱骨處理比較特殊，原則上保留內板可以起到支架的作用，并給予頭皮臨近皮瓣轉移覆蓋，板障層及外層壞死顱骨全部鑿除。實踐證明保留的壞死顱骨內板在手術后3～6個月均自動排出，死骨未見明顯吸收。

3.3 預防高壓電燒傷的可行性

本文36例患者中大多屬于電工作業不慎，其次是因部分人員不明白高壓電的特性或者警示標志不明顯、隔離設施不周到。因此必須加強職業安全教育，同時加大對電力設施等高壓危險區域的管理，嚴格限制人員靠近，避免事故的發生，盡量防范于未然。

[1]Herrera FA,Hassanein AH,Potenza B,et al.Bilateral upper extremity vascular injury as a result of a high-voltage electrical burn[J].Ann Vasc Surg,2010,24(6):825.

[2]Fodor L,Bota IO,Abbas Y,et al.Electricity and fishing-a dangerous mix[J].Burns,2011,37(3):495-498.

[3]黃躍生,楊宗城,遲路湘,等.燒傷后休克心的研究[J].中華燒傷雜志,2000,16(5):275-278.

[4]謝庭鴻,黃曉云,劉衛平,等.電擊傷后并發腦損傷的臨床分析[J].中華燒傷雜志,2003,19(30):172-174.

[5]李偉漢,姚志偉,楊澤兵,等.高壓電燒傷45例治療分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6(5):120.

[6]常志德,張明良,孫永華,等.燒傷創面修復與全身治療[M].北京:北京出版社,1993:138,140.

[7]朱志祥,許曉光,李偉萍,等.急診綜合修復電損傷臨床回顧分析[J].中華燒傷雜志,2001,17(1):18-21.

[8]李勇,許瑾,章祥洲,等.低旋轉點腓腸神經營養血管皮瓣修復足遠端電擊傷[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2007,2(5):318-322.